Krivi Vrat (Tortikolis) u Detinjstvu – Uzroci, Pregled, Terapija, Trajanje Lečenja, Prognoza

0

Kada prinova stigne u kuću, uz svu radost koju ukućanima donosi, prirodno je da roditelji strepe i često se pitaju da li je sa njihovom bebom sve u redu?  Još u porodilištu roditeljima lekari pri otpustu ukazuju na moguće zdravstvene probleme i savetuju često da bebu nakon odlaska kući, odvedu na pregled dečjem  fizijatru. Najčešči razlozi za to su urođeni (kongenitalni) deformiteti  vrata i stopala deteta.

Krivi vrat ili tortikolis kod deteta je urođeni ili stečeni deformitet sa naginjanjem glave ka ramenu uz rotaciju vrata i okretanje lica ka suprotnoj strani.

Naziv tortikolis potiče od latinskih reči  torti-krivi, uvrnuti i collum-vrat.

Po učestalosti krivi vrat  je treća urođena  malformacija (0.3 do 2% živorođenih), odmah iza kongenitalne dislokacije kuka i ekvinovarusa stopala. Češće se javlja kod dečaka nego kod devojčica  (odnos  3 : 2 u korist dečaka).  Kod dece sa urođenim iščašenjem kuka učestalost tortikolisa je 6%. Trećina dece sa  tortikolisom u anamnezi imaju podatak o teškom porođaju ili su rođena  « carskim rezom ».

krivi-vrat-tortikolis-u-detinjstvu-uzroci-pregled-terapija-trajanje-lecenja-prognoza-clanak-1

UZROCI

Postoji preko 80 različitih entiteta u medicini praćenih  tortikolisom. Uzrok tortikolisa treba da se utvrdi jer se zavisno od toga određuje način lečenja.

Diferencijalna dijagnoza krivog vrata razlikuje se kod odojčeta u odnosu na stariju decu i adolescente. Pojava tortikolisa kod starije dece treba da nas navede na razmišljanje o povredi, inflamaciji ili reumatskoj  upali vratnog dela,  o tumoru vrata i zadnje lobanjske jame.

Tortikolis se prema uzrocima svrstava u tri grupe. 

Prvu grupu čine tortikolisi uzrokovani lokalnaim patološkim stanjem, najčeće mišićnog porekla (porođajne povrede vratnog mišića sa hematomom, hipertrofija ili nedostatak vratnog mišića); malformacije, povrede, tumori i inflamacije vratnog dela kičme,  juvenilni reumatski artritis sa zahvatanjem vratnog dela kičme, Klipel-Feil sindrom sa urođeno kratkim vratom, Sprengelov deformitet  sa urođeno visokom pozicijom lopatice, porođajne povrede kao što su prelom ključne kosti i povrede nerava (lezija brahijalnog pleksusa); otolaringološki uzroci-upala uva, oštećen centar za ravnotežu u srednjem uvu (vestibularna disfunkcija), upale grla, vratnih limfnih žlezdi i mastoidnih nastavaka, gastroezofagealni refluks.

Druga grupa, tortikolisi kompenzatorne etiologije uzrokovani su poremećajima vida (razrokost, paraliza 4.kranijalnog nerva, ambliopija, kongenitalni nistagmus…), dete krivi glavu da bi bolje videlo. U slučaju glavobolje,  povraćanja treba misliti i na tumor zadnje lobanjske jame.

Treću grupu čine tortikolisi centralne etiologije, gde zbog nedovoljno razvijenih ili oštećenih moždanih funkcija dete krivi vrat, ali je očuvan obim pokreta vrata. Tu spadaju cervikalna distonija, u sklopu fiziološke (normalne) distonične faze razvoja odojčeta prva 3 meseca života, koja postepeno iščezne do kraja četvrtog meseca, cerebralna paraliza i diskinezija. Kao poseban retki oblik izdvaja se benigni paroksizmalni tortikolis (BPT)  koji se javlja povremeno,  ujutru, može da zahvata levu i desnu stranu alternativno, traje nekoliko sati do nekoliko dana i ima dobru prognozu, spontano se ataci proređuju i nestaju od prve do pete godine.  Grifin (2002.god.) dokazuje na nekoliko slučajeva da je BPT uzrokovan mutacijom na 19.hromozomu, koja je nađena i kod odraslih rođaka sa migrenom, pa je zaključeno da BPT može da prestavlja ekvivalent migrene u detinjstvu, a kasnije u odraslom dobu da bude svojevrsna aura migrene.

krivi-vrat-tortikolis-u-detinjstvu-uzroci-pregled-terapija-trajanje-lecenja-prognoza-clanak-2

Najčešća vrsta tortikolisa kod odojčeta je mišićni tortikolis. On je uglavnom praćen asimetrijom lobanje (90%) koja je zaravnjena u temeno-potiljačnom delu (plagiocefalija), izmenjen je položaj ušne školjke, postoji asimetrija lica sa skraćenjem vertikalnog promera lica na strani deformacije, a vremenom se razvija i krivo držanje tela-posturalna skolioza. Mišićni tortikolis se klinički klasifikuje u tri grupe :

  1. sa zadebljanjem-tumefaktom mišića na bočnoj strani vrata, tzv. sternokleiodomastoidnog mišića (mSCM),
  2. bez zadebljanja mSCM koji je skraćen, napet i istanjen i
  3. posturalni tortikolis gde nema ni tumefakta ni napetosti SCM mišića.

Tumefakt na  mišiću vrata bebe posledica je porođajne povrede i uoči se po rođenju do četvrte nedelje, u vidu potkožnog glatkog vretenastog zadebljanja mišića SCM promera 1 do 3sm lociran duž bilo kog dela mišića. Histopatološki radi se o hematomu, degeneraciji i atrofiji mišićnih vlakana i razvoju fibroze.  Do kraja prve godine života zahvaljujuči prisutnim mioblastima zadebljanje mišića se polako resorbuje uz formiranje normalnih mišićnih vlakana.  

Goniometrom se meri nagnutost glave u stepenima i određuje se težina deformacije tortikolisa,  lak do 15°, umeren 16-30°, težak preko 30°.

krivi-vrat-tortikolis-u-detinjstvu-uzroci-pregled-terapija-trajanje-lecenja-prognoza-clanak-3

PROGNOZA EVOLUCIJE DEFORMITETA

U grupi posturalnih tortikolisa stepen deformiteta vrata je najmanji i prognoza je dobra, nakon fizikalnih terapija za nekoliko meseci rezidulna deformacija vrata obično nije veća od 5°, što se smatra dobrim ishodom.

Težina deformiteta vrata je izraženija kod tortikolisa sa tumefaktom (hematomom) ili napetim mišićem , zahteva duže lečenje.  Ipak terapijski efekat  kod većine beba sa mišićnim tortikolisom bude zadovoljavajući do kraja prve godine života (90%).

krivi-vrat-tortikolis-u-detinjstvu-uzroci-pregled-terapija-trajanje-lecenja-prognoza-clanak-4

KLINIČKI PREGLED 

Pregled deteta počinje uzimanjem anamnestickih podataka o  rizicima po plod tokom trudnoće, porođaja i posle rođenja, da li je porođaj bio težak, komplikovan, da li je beba imala pupčanik obavijen oko vrata, da li je bila modra, žuta, da li je bila na terapiji kiseonikom, na fototerapiji…

Klinički pregled deteta sa tortikolisom obuhvata posmatranje položaja glave koja je nagnuta bočno sa licem ka suprotnoj strani, palpatorno se utvrđuje prisustvo zadebljanja-hematoma ili napetosti na vratnom SCM mišiću sa jedne strane, a zatim se proverava obim pokreta vrata.

Lekar vrši kompletni klinički pregled lokomotornog aparata i neurološki pregled deteta kako bi isključio postojanje udruženih deformiteta, odstupanje u mišićnom tonusu i poremećaj motornog razvoja. Sprovodi  se neurokineziološki pregled,  posmatraju se odstupanja u spontanoj motorici i odstupanja od normale u posturalnim reakcijama odojčeta za svoj uzrast u različitim položajima po Vojti.

Na ovaj način se otkrivaju deca sa cervikalnom distonijom kao fiziološkom fazom razvoja odojčeta prva 3 meseca života koja se postepeno gubi do 4.meseca života, ali pre svega ovaj deo pregleda odnosi se na otkrivanje dece sa simptomima rizika  za razvoj cerebralne paralize,  gde tortikolis predstavlja jedan od simptoma, pasivno je očuvan obim pokreta vrata, a lečenje je  drugačije u odnosu na mišićni tortikolis.

krivi-vrat-tortikolis-u-detinjstvu-uzroci-pregled-terapija-trajanje-lecenja-prognoza-clanak-5

DOPUNSKA DIJAGNOSTIKA

Ukoliko se kod bebe uoči tumefakt na vratu za koji nije sigurno da li pripada SCM mišiću,  dete se upućuje na ultrazvučnu dijagnostiku, kojom utvrđujemo da li je u pitanju hematom rupturiranog mišića ili uvećana limfna žlezda ili cista vrata. Ultrazvučno se prati resorpcija hematoma i fibrozna promena mišića. Kod urođeno kratkog vrata i svih trauma koje su rezultirale krivošijom, kod sumnje na tumor i strukturne promene vratne kičme radi se RTG snimak vratnog dela, a po potrebi  CT i MR dijagnostika.

Kada postoji sumnja da je neuromišićna bolest dovela do slabosti ili spazma mišića vrata, što se retko dešava, sprovodi se elektrmiografska dijagnostika. Ukoliko se ustanovi EMNG nalazom teška redukcija električne aktivnosti koja ukazuje na destrukciju i fibroznu promenu mišića vrata-onda je rana hirurška korekcija metoda izbor lečenja ovakvih pacijenata.

TERAPIJSKI PROTOKOLI

Nakon postavljene dijagnoze kongenitalnog mišićnog tortikolisa, započinje fizikalni tretman i obuka roditelja pozicioniranju i kineziterapiji, rade se korektivne vežbe za krivi vrat, isteže se skraćeni vratni mišić i jača muskulatura vrata sa suprotne strane. Posle svake serije fizikalnih terapija (kinezi terapija, parafinoterapija, elektroforeza kalijum jodida ili thyomucase na tumefakt vratnog mišića…), sprovode se kontrolni pregledi lekara.

krivi-vrat-tortikolis-u-detinjstvu-uzroci-pregled-terapija-trajanje-lecenja-prognoza-clanak-6

KADA JE VREME DA SE TOKOM LEČENJA TORTIKOLISA DOPUNE DIJAGNOSTIČKE PROCEDURE I KONSULTUJE DEČJI ORTOPED?

Ukoliko adekvatna i kontinuirana fizikalna terapija za dva meseca ne dovede do poboljšanja lokalnog nalaza, a pregledom se ustanovi blokiran pokret vrata, dete se upućuje na dalju dijagnostiku strukturnih anomalija vratne kičme (RTG, CT, MR) i konsultuje se ortoped radi propisivanja ortoza za vrat.

ORTOTSKO LEČENJE, CERVIKALNE ORTOZE:  kod srednje teškog tortikolisa sa nagnutošću glave 15-30°,  propisuju se meke cervikalne ortoze za tortikolis, dok se kod teških tortikolisa sa bočnom nagnutošću preko 30° propisuju cervikalne ortoze od čvrstih materijala (plastike).

LEČENJE BOTOKSOM: Ako konvencionalni načini lečenja mišićnog tortikolisa ne budu uspešni, preparati botulin toksina tipa A  mogu da se ubrizgaju u  SCM mišić sa zadovoljavajućim efektom.

HIRURŠKO LEČENJE: Na žalost oko 10 % odojčadi sa težim tortikolisom mora da se uputi na hiruršku korekciju položaja vrata. Kada nakon 6-12 meseci uporne adekvatne fizikalne terapije nema rezultata u konzervativnom lečenju tortikolisa, sa razvojem asimetrije lica i lobanje i ograničenjem laterofleksije vrata preko 15 °  i rotacije glave preko 30°, razmatra se mogućnost hirurškog lečenja. Korektivna operacija se obično sprovodi u uzrastu od 1.-4 god. Postoperativno se savetuje nošenje vratne ortoze u trajanju od 6 nedelja do 3 meseca.

krivi-vrat-tortikolis-u-detinjstvu-uzroci-pregled-terapija-trajanje-lecenja-prognoza-clanak-7

USPEH I TRAJANJE LEČENJA

Glavni prognostički faktor uspešnosti neoperatvnog lečenja dece sa tortikolisom je uzrast deteta  kada je započeto  fizikalno lečenje.

Ukoliko je fizikalna terapija započeta prvog meseca života, dobar rezultat lečenja je postignut kod 98% dece, ako se lečenje započne od 1.-3. meseca 89% dece će imati dobar rezultat, ako lečenje počne u uzrastu od 3.-6.meseca dobar ishod će imati 62 % dece, a nakon tog perioda do kraja 12.meseca života samo 20% dece će imati dobar rezultat lečenja tortikolisa.  

Zato roditelji treba da znaju da već od druge nedelje života treba da se krene sa fizikalnim lečenjem  tortikolisa odojčeta i da se samo na taj način obezbeđuje dobar ishod lečenja  i sprečava  razvoj deformiteta  lica i lobanje deteta.

Share.

About Author

Comments are closed.