Antifosfolipidni sindrom je autoimuna patologija zasnovana na stvaranju antitela na fosfolipide, koji su glavne lipidne komponente ćelijskih membrana. Antifosfolipidni sindrom se može manifestovati venskim i arterijskim trombozama, arterijskom hipertenzijom, srčanim zaliscima, akušerskom patologijom (habitualni pobačaj, intrauterina smrt fetusa, gestoza), kožnim lezijama, trombocitopenijom, hemolitičkom anemijom.
Glavni dijagnostički markeri antifosfolipidnog sindroma su antitela na kardiolipin i lupus antikoagulant. Lečenje antifosfolipidnog sindroma svodi se na prevenciju tromboze, imenovanje antikoagulansa i antitrombocitnih sredstava.
Antifosfolipidni sindrom – Opšte informacije
Antifosfolipidni sindrom (AFS) je kompleks poremećaja uzrokovanih autoimunom reakcijom na fosfolipidne strukture prisutne na ćelijskim membranama. Bolest je detaljno opisao engleski reumatolog Hjuz (Huges) 1986. godine. Ne postoje podaci o pravoj prevalenciji antifosfolipidnog sindroma; poznato je da se neznatni nivoi antitela na fosfolipide u krvnom serumu nalaze kod 2-4% praktično zdravih osoba, a visoki titri – kod 0,2%.
Antifosfolipidni sindrom se dijagnostikuje 5 puta češće kod mladih žena (20-40 godina). Kao multidisciplinarni problem, antifosfolipidni sindrom (AFS) privlači pažnju stručnjaka iz oblasti kliničke reumatologije , akušerstva i ginekologije, kardiologije.
Uzroci antifosfolipidnog sindroma
Osnovni uzroci antifosfolipidnog sindroma nisu poznati. Međutim, faktori koji predisponiraju povećanje nivoa antitela na fosfolipide su proučeni i identifikovani. Tako se visok titar antifosfolipidnih antitela primećuje na pozadini:
- virusne i bakterijske infekcije (hepatitis C , HIV, infektivna mononukleoza, malarija, infektivni endokarditis itd.)
- autoimune bolesti (sistemski eritematozni lupus , reumatoidni artritis, Sjogrenova bolest, periarteritis nodosa, autoimuna trombocitopenična purpura);
- maligne neoplazme;
- uzimanje lekova (psihotropni lekovi, hormonski kontraceptivi itd.), prekid uzimanja antikoagulansa.
Postoje informacije o genetskoj predispoziciji za povećanu sintezu antitela na fosfolipide kod osoba koje su nosioci HLA DR4, DR7, DRw53 antigena i kod rođaka pacijenata sa antifosfolipidnim sindromom.
Patogeneza
U zavisnosti od strukture i imunogenosti, razlikuju se „neutralni“ (fosfatidilholin, fosfatidiletanolamin) i „negativno naelektrisani“ (kardiolipin, fosfatidilserin, fosfatidilinozitol) fosfolipidi. Klasa antifosfolipidnih antitela koja reaguju sa fosfolipidima obuhvata lupus antikoagulant, antitela prema kardiolipinu, antifosfolipide zavisne od beta2-glikoprotein-1-kofaktora itd. Interagujući sa fosfolipidima membrana vaskularnih endotelnih ćelija, trombocita, neutrofila, antitela izazivaju poremećaje hemostaze, izražene u tendenciji ka hiperkoagulaciji.
Generalno, imunobiološki mehanizmi za razvoj antifosfolipidnog sindroma zahtevaju dalja istraživanja i razjašnjenja.
Klasifikacija
Uzimajući u obzir etiopatogenezu i tok, razlikuju se sledeće kliničke i laboratorijske varijante antifosfolipidnog sindroma:
- primarno– ne postoji veza sa bilo kojom osnovnom bolešću koja može izazvati stvaranje antifosfolipidni antitela;
- sekundarni– antifosfolipidni sindrom se razvija na pozadini druge autoimune patologije;
- katastrofalna– akutna koagulopatija , koja se javlja sa višestrukim trombozama unutrašnjih organa;
- APL-negativnavarijanta antifosfolipidnog sindroma, kod koje se ne detektuju serološki markeri bolesti (antikardiolipinska antitela i lupus antikoagulant).
Simptomi antifosfolipidnog sindroma
Prema savremenim shvatanjima, antifosfolipidni sindrom je autoimuna trombotična vaskulopatija.
Kod APS-a, lezija može uticati na krvne sudove različitog kalibra i lokalizacije (kapilare, velike venske i arterijske sudove), što uzrokuje izuzetno raznolik spektar kliničkih manifestacija, uključujući venske i arterijske tromboze, akušersku patologiju, neurološke, kardiovaskularne, kožne poremećaje, trombocitopeniju.
Najčešći i tipični simptom antifosfolipidnog sindroma je rekurentna venska tromboza: tromboza površinskih i dubokih vena donjih ekstremiteta, hepatičnih vena, hepatične portalne vene, retinalnih vena. Pacijenti sa antifosfolipidnim sindromom mogu imati ponovljene epizode plućne embolije, plućne hipertenzije, sindroma gornje šuplje vene, Bad-Kijarijevog sindroma i adrenalne insuficijencije.
Venske tromboze kod antifosfolipidnog sindroma razvijaju se dvostruko češće od arterijskih. Među ovim poslednjima preovlađuju tromboze cerebralnih arterija, što dovodi do prolaznih ishemijskih napada i ishemijskog moždanog udara. Drugi neurološki poremećaji mogu uključivati migrenu, hiperkinezu, konvulzivni sindrom, senzorineuralni gubitak sluha, ishemijsku optičku neuropatiju, transverzalni mijelitis, demenciju i mentalne poremećaje.
Kardiovaskularno oštećenje kod antifosfolipidnog sindroma praćeno je razvojem infarkta miokarda, intrakardijalne tromboze, ishemijske kardiomiopatije i arterijske hipertenzije. Oštećenje srčanih zalistaka je prilično često – od blage regurgitacije otkrivene ehokardiografijom do mitralne, aortne, trikuspidalne stenoze ili insuficijencije. Kao deo dijagnoze antifosfolipidnog sindroma sa srčanim manifestacijama, potrebna je diferencijalna dijagnoza sa infektivnim endokarditisom i srčanim miksomom.
Bubrežne manifestacije mogu uključivati i manju proteinuriju i akutnu bubrežnu insuficijenciju. Iz gastrointestinalnog trakta, antifosfolipidni sindrom karakteriše hepatomegalija, gastrointestinalno krvarenje, mezenterična vaskularna okluzija, portalna hipertenzija i infarkt slezine. Tipične lezije kože i mekih tkiva uključuju livedo retikularis, palmarni i plantarni eritem, trofične ulkuse i gangrenu prstiju; mišićno-skeletne lezije uključuju aseptičnu nekrozu kostiju (glava butne kosti).
Hematološki znaci antifosfolipidnog sindroma uključuju trombocitopeniju, hemolitičku anemiju i hemoragične komplikacije.
Često se otkriva u vezi sa akušerskom patologijom: ponovljenim spontanim prekidima trudnoće u različitim vremenima, intrauterinim zaostajanjem u rastu, fetoplacentalnom insuficijencijo , gestozom, hroničnom fetalnom hipoksijom, prevremenim porođajem. Prilikom lečenja trudnoće kod žena sa antifosfolipidnim sindromom, akušer-ginekolog mora uzeti u obzir sve moguće rizike.
Dijagnostika antifosfolipidnog sindroma
S obzirom na multiorgansku prirodu lezije, dijagnoza i lečenje antifosfolipidnog sindroma zahtevaju zajedničke napore lekara različitih specijalnosti: reumatologa, kardiologa, neurologa, akušera i ginekologa itd. Antifosfolipidni sindrom se dijagnostikuje na osnovu kliničkih (vaskularna tromboza, otežana akušerska anamneza) i laboratorijskih podataka.
Dijagnoza se smatra pouzdanom kada se kombinuje barem jedan glavni klinički i laboratorijski kriterijum:
- Laboratorijski markeri.Glavni imunološki kriterijumi uključuju detekciju srednjih ili visokih titara antitela klase IgG/IgM na kardiolipin i lupus antikoagulant u krvnoj plazmi dva puta u roku od šest nedelja. Dodatni laboratorijski znaci antifosfolipidnog sindroma su lažno pozitivan RW, pozitivna Kumbsova reakcija, povećani titri antinuklearnog faktora, reumatoidnog faktora, krioglobulina i antitela na DNK. Takođe su naznačeni kompletna krvna slika, trombociti, biohemijska analiza krvi i koagulogram.
- Instrumentalna dijagnostika.Da bi se potvrdila tromboza unutrašnjih organa, vrši se ultrazvučna doplerografija krvnih sudova glave i vrata, bubrežnih krvnih sudova, arterija i vena ekstremiteta, očnih krvnih sudova itd. Promene na kuspisima srčanih zalistaka otkrivaju se tokom ehokardiografije.
- Pregled tokom trudnoće.Trudnicama sa antifosfolipidnim sindromom potrebno je praćenje parametara koagulacije krvi, dinamički ultrazvuk fetusa i dopler sonografija uteroplacentarnog protoka krvi, kardiotografija.
Diferencijalne dijagnostičke mere treba da budu usmerene na isključivanje:
- DIK sindrom;
- hemolitičko-uremijski sindrom;
- trombocitopenična purpura, itd.
Lečenje antifosfolipidnog sindroma
Glavni cilj terapije antifosfolipidnog sindroma je sprečavanje tromboembolijskih komplikacija. Režim uključuje umerenu fizičku aktivnost, izbegavanje produženih perioda nepokretnosti, bavljenje traumatskim sportovima i letove na duge relacije.
Ženama sa antifosfolipidnim sindromom ne treba propisivati oralne kontraceptive, a pre planiranja trudnoće moraju se konsultovati sa ginekologom-akušerom. Trudnicama se propisuju niske doze glukokortikoida i antitrombocitnih sredstava, imunoglobulina i antikoagulansa pod kontrolom hemostaziograma tokom celog perioda gestacije.
Terapija lekovima za antifosfolipidni sindrom može uključivati upotrebu indirektnih antikoagulansa, direktnih antikoagulansa i antitrombocitnih sredstava.
Preventivna antikoagulantna ili antitrombocitna terapija kod većine pacijenata sa antifosfolipidnim sindromom sprovodi se dugo, a ponekad i doživotno. U katastrofalnom obliku antifosfolipidnog sindroma, indikovane su visoke doze glukokortikoida i antikoagulansa, seanse plazmafereze, transfuzija sveže zamrznute plazme itd.
Prognoza
Pravovremena dijagnostika i preventivna terapija pomažu u izbegavanju razvoja i ponovnog pojavljivanja tromboze, kao i nadi u povoljan ishod trudnoće i porođaja.
Kod sekundarnog antifosfolipidnog sindroma važno je pratiti tok osnovne patologije i sprečiti infekcije. Prognostički nepovoljni faktori uključuju kombinaciju antifosfolipidnog sindroma sa sistemskim lupusom eritematozusom (SLE), trombocitopeniju, brzo povećanje titra AT na kardiolipin i perzistentnu arterijsku hipertenziju.
Sve pacijente kojima je dijagnostikovan antifosfolipidni sindrom treba da prati reumatolog uz periodično praćenje seroloških markera bolesti i parametara hemostaziograma.
