Dvoroga materica

Dvoroga materica (uterus bicornis) predstavlja kongenitalnu anatomsku anomaliju unutrašnjih reproduktivnih organa žene. Nastaje kao posledica poremećaja u procesu embrionalnog razvoja. Kod ove malformacije, umesto tipičnog, jedinstvenog organa kruškastog oblika, telo materice je podeljeno na dva odvojena dela (tzv. „roga“). Reč je o razvojnom defektu kod kog su oba roga međusobno spojena u svom donjem delu, dok je gornji deo organa (fundus ili dno materice) uvučen i bifurkiran. Iz tog razloga, materica poprima karakterističan oblik srca ili slova „Y“ odnosno „V“.

Dvoroga materica

Prema epidemiološkim podacima, dvoroga materica je najčešća među svim vrodenim malformacijama materice i beleži se kod oko 0,4% do 0,5% ženske populacije. Iako se u dečjem uzrastu i adolescenciji izuzetno retko dijagnostikuje jer je najčešće potpuno asimptomatska, ova patologija se obično otkriva u reproduktivnom periodu. I to, bilo tokom rutinskih ginekoloških i ultrazvučnih pregleda, bilo prilikom ispitivanja uzroka neplodnosti, ponavljanih spontanih pobačaja ili komplikacija tokom trudnoće.

Normalna anatomija materice

Normalna materica je neparni, šuplji i mišićavi organ lociran u srednjem delu karlične šupljine, smešten između mokraćne bešike napred i rektuma pozadi. Kod žena u reproduktivnom dobu njene prosečne dimenzije iznose od 7 do 8 centimetara u dužinu i 4 do 5 centimetara u širinu. Anatomija obuhvata:

1. Fundus (dno materice): Gornji, konveksni deo smešten iznad mesta gde se jajovodi spajaju sa materičnom šupljinom.
2. Telo materice (corpus uteri): Najveći, konusni deo u kome se tokom gestacije razvija fetus.
3. Istmus: Prelazni deo između tela i grlića.
4. Grlić materice (cervix uteri): Donji, uski deo koji preko cervikalnog kanala povezuje matericu sa vaginom.

Zid materice građen je od tri osnovna sloja:

• Perimetrijum: Spoljašnji, zaštitni serozni sloj.
• Miometrijum: Srednji, snažni mišićni sloj koji omogućava širenje organa u trudnoći i kontrakcije tokom porođaja.
• Endometrijum: Unutrašnja sluzokoža sastavljena od žlezdanog tkiva koja prolazi kroz ciklične promene pod uticajem hormona i odbacuje se tokom menstruacije.

Mehanizam nastanka dvoroge materice

Razvoj reproduktivnih organa budućeg ženskog fetusa započinje veoma rano, već u 3. nedelji trudnoće, pojavom desnog i levog Milerovog kanala, kao i neparnog urogenitalnog sinusa (iz koga se razvijaju bubrezi, mokraćovodi i bešika).

U normalnim okolnostima, tokom embriogeneze (naročito između 10. i 20. nedelje gestacije), dolazi do postepenog spajanja (fuzije) desnog i levog Milerovog kanala. Ovaj proces spajanja odvija se u smeru odozdo prema gore. Započinje od budućeg grlića materice i napreduje ka telu. Zato materica u ranim fazama razvoja fetusa najpre ima dvorogi oblik, zatim prelazi u sedlasti. Nakon potpune fuzije kanali formirali jedinstvenu materičnu šupljinu kruškastog oblika.

Ako tokom ovog ključnog perioda dođe do izostanka ili incomplete (nepotpune) fuzije Milerovih kanala, gornji deo materice ostaje podeljen na dve posebne duplje. Tako se formira dvoroga materica. U najvećem broju slučajeva postoji jedan grlić materice i dva jednako ili različito razvijena roga. U izuzetno retkim situacijama mogu se formirati dva grlića, pa čak i nepotpuna vaginalna pregrada ili dupla vagina.

Uzroci i teratogeni faktori

Precizan pojedinačni uzrok nastanka ove kongenitalne malformacije kod konkretne osobe teško je sa sigurnošću utvrditi. Međutim, stručnjaci izvajaju kombinaciju genetske predispozicije i brojnih spoljašnjih teratogenih faktora kojima je majka izložena tokom trudnoće (posebno od 3. do 20. nedelje gestacije).

Glavni predisponirajući i teratogeni faktori 

• Štetne navike i toksini: Konzumiranje alkohola, pušenje, upotreba psihoaktivnih supstanci/droga Takođe i profesionalna izloženost štetnim hemikalijama i zračenju.
• Medikamenti: Upotreba određenih lekova bez strogog medicinskog nadzora.
• Majčinske infekcije: Virusne i druge infekcije preležane u ranoj trudnoći.
• Nutritivni deficiti: Težak nedostatak esencijalnih vitamina i minerala u ishrani trudnice.
• Endokrini poremećaji i hronične bolesti: Nekontrolisani šećerna bolest (dijabetes), tireotoksikoza i netretirana pogoršanja drugih hroničnih bolesti.
• Komplikacije u trudnoći: Teška toksikoza, problemi sa placentom i hronična fetalna hipoksija (nedostatak kiseonika kod embriona).
• Genetski faktor: Žene sa bilo kojim razvojnim defektima imaju veću verovatnoću da rode devojčicu sa ovom anatomskom anomalijom.

Klasifikacija i oblici dvoroge materice

U zavisnosti od dubine udubljenja na fundusu i stepena razdvajanja Milerovih kanala, dvoroga materica se deli na nekoliko osnovnih tipa:

1. Kompletna dvoroga materica (uterus bicornis unicollis / bicornis bicollis):
   • Razdvajanje organa na dva nezavisna roga počinje duboko, na nivou uterosakralnih ligamenata.
   • Unutar jednog organa postoje dve potpuno odvojene šupljine. Svaki rog ima svoju sluzokožu i sposobnost funkcionisanja.
   • Često postoji jedan grlić, ali se retko mogu formirati i dva grlića materice. Ovaj oblik je povezan sa većim rizikom od akušerskih komplikacija u odnosu na blaže forme.
2. Nepotpuna (delimična) dvoroga materica:
   • Razdvajanje započinje u gornjoj trećini organa, blizu dna materice.
   • Udubljenje stvara oblik srca, a rogovi su plitko razdvojeni i ne dosežu do unutrašnjeg cervikalnog otvora. Ovaj oblik u principu ima povoljniji klinički tok.
3. Sedlasta materica (uterus arcuatus):
   • Predstavlja najblaži oblik ove anomalije kod kog postoji samo minimalno, blaže udubljenje na fundusu koje podseća na sedlo.
   • Čovekovo telo ovde ima gotovo normalnu zapreminu, pa se začeće i trudnoća često odvijaju bez većih smetnji.
4. Dvoroga materica sa rudimentarnim rogom:
   • Jedan od rogova može biti nedovoljno razvijen (rudimentaran). Ako se oplođena jajna ćelija implantira u tom slabo razvijenom rogu, trudnoća poprima tok sličan vanmateričnoj trudnoći. Zbog tankog i nelastičnog mišićnog zida rudimentarnog roga, postoji opasnost od njegovog pucanja (rupture) što dovodi do masivnog, po život opasnog unutrašnjeg krvarenja.

Klinička slika i simptomatologija

Dvoroga materica u najvećem broju slučajeva ne pokazuje nikakve specifične niti karakteristične simptome. Žene sa ovom malformacijom izgledaju potpuno zdrave. Imaju normalno razvijene sekundarne polne karakteristike, uobičajen seksualni život. Tokom odrastanja ne sumnjaju na postojanje bilo kakve anatomske specifičnosti.

Međutim, kod pojedinih pacijentkinja mogu se ispoljiti određeni ginekološki simptomi:

• Dismenoreja/algodismenoreja: Izuzetno bolne menstruacije (naročito izražene u adolescenciji).
• Poremećaji menstrualnog ciklusa: Neredovni ciklusi, menoragija (prekomerno i obilno menstrualno krvarenje).
• Abnormalna vaginalna krvarenja: Pojava krvarenja iz materice između dve menstruacije.
• Dispareunija: Bol ili neprijatnost tokom seksualnih odnosa.
• Hronični bol: Perzistentni ili povremeni tupi bolovi u donjem delu stomaka i karlici.

Najčešće se sumnja na patologiju javlja tek kada pacijentkinja doživi akušerske neuspehe. Problemi sa začećem, primarna neplodnost, ili ponavljani spontani pobačaji.

Dijagnostičke metode

S obzirom na odsustvo spoljašnjih fizičkih znakova, dijagnoza dvoroge materice postavlja se primenom savremenih ginekoloških i instrumentalnih metoda.

1. Ginekološki pregled i sondiranje: Bimanuelni pregled može posumnjati na promenu oblika materice, dok sondiranje materične duplje omogućava orijentacioni uvid u prisustvo grananja šupljine.
2. Ultrazvučni pregled (UZ): Ovo je najpristupačnija, potpuno bezbedna i primarna metoda dijagnostike. Koriste se i transabdominalna i transtvaginalna sonda. Glavni znaci na ultrazvuku su:
   • Znatno povećanje poprečne širine tela materice.
   • Vizuelizacija dve odvojene endometrijalne zone (najjasnije se vidi u drugoj, lutealnoj fazi menstrualnog ciklusa).
3. Doplerovo mapiranje u boji (Color Doppler): Koristi se za precizno razlikovanje dvoroge od sedlaste materice. Procenjuje se raspodela vaskularne mreže. Kod dvoroge materice uočava se tzv. „znak naočara“ – prisustvo dva posebna vaskularna prstena oko svake od materičnih šupljina.
4. 3D Ultrazvučna rekonstrukcija: Omogućava trodimenzionalni prikaz anatomske strukture sa tačnošću dijagnoze do čak 99%.
5. Magnetna rezonanca (MRI): Visokoprecizna metoda koja pruža detaljne informacije o miometrijumu, spoljašnjoj konturi dna materice i odvojenim šupljinama bez izlaganja jonizujućem zračenju (što je posebno važno za devojke i mlade žene).
6. Histerosalpingografija (HSG): Rendgenska dijagnostička metoda koja uz upotrebu kontrasta procenjuje prolaznost jajovoda i unutrašnji oblik materičnih šupljina. Tačnost samog HSG-a iznosi oko 50%, ali u kombinaciji sa ultrazvukom značajno raste.
7. Histeroskopija: Endoskopska metoda tokom koje se kroz vaginu i grlić ubacuje tanka cevčica sa kamerom (histeroskop). Omogućava direktan uvid u unutrašnjost organa, identifikaciju septuma, kao i isključivanje drugih promena poput polipa ili intrauterinih adhezija.
8. Laparoskopija: Minimalno invazivna hirurška studija koja omogućava direktan pregled spoljašnjih kontura materice sa trbušne strane. Često se koristi u kombinaciji sa histeroskopijom radi konačne potvrde dijagnoze.

Dvoroga materica, plodnost i trudnoća

Jedno od najčešćih pitanja pacijentkinja jeste: „Da li je moguće zatrudneti i roditi sa dvorogom matericom?“

Začeće i oplodnja

Sama dvoroga materica ne narušava direktno ovulaciju niti plodnost (sposobnost začeća). U većini slučajeva začeće se odvija prirodnim putem, a oplođena jajna ćelija se bez problema implantira u endometrijum desnog ili levog roga.

U retkim slučajevima može doći i do trudnoće u oba roga istovremeno (višestruka/blizanačka trudnoća), mada su takve trudnoće izuzetno retke i akušerski izuzetno rizične. Dodatno, ako do začeća ne dođe prirodno, ukupne šanse za uspešnu implantaciju putem vantelesne oplodnje (IVF) identične su kao i kod žena sa tipičnom anatomijom materice.

Akušerski rizici i komplikacije tokom gestacije

Iako mnoge žene sa sedlastom ili nepotpunom dvorogom matericom uspešno iznesu trudnoću bez ikakvih komplikacija, ovo stanje nosi status visokorizične trudnoće. Ograničena zapremina roga i specifičnosti vaskularizacije (protoka krvi) mogu dovesti do sledećih komplikacija:

1. Rani i kasni spontani pobačaji: Često se dešavaju u prvom ili drugom tromesečju. Kako embrion brzo raste, ograničena zapremina roga i nedovoljna prokrvljenost zida materice dovode do prekida trudnoće.
2. Prevremeni porođaj (pre 37. nedelje gestacije): Nastaje usled prekomernog istezanja mišićnih vlakana manjeg roga ili rane pojave tonusa materice.
3. Istmičko-cervikalna insuficijencija (ICI): Slabljenje funkcije zaključavanja grlića materice, što dovodi do njegovog bezbolnog skraćivanja i preranog otvaranja u drugom tromesečju.
4. Abnormalnosti placente: Niska implantacija placente, placenta previa (predvianja placente), poremećaji placentalne cirkulacije (placentalna insuficijencija) i prevremeno odvajanje normalno locirane placente uzrokovano krvarenjem.
5. Intrauterino zaostajanje u rastu fetusa (IUGR): Zbog smanjenog protoka krvi kroz abnormalni zid materice, fetus ne dobija dovoljno hranljivih materija, što dovodi do male porođajne težine.
6. Nepravilan položaj fetusa: Usled anatomskih ograničenja unutar šupljine roga, beba češće zauzima karlični, poprečni ili kosi položaj umesto glavenog.
7. Teži fetalni deformiteti (izuzetno retko): Dugotrajni mehanički pritisak u skučenom prostoru može četiri puta povećati rizik od sekundarnih deformiteta lokalnog skeleta kod bebe (ograničena pokretljivost zglobova, zakrivljenost kičme, deformacije lobanje).
8. Gestacijska hipertenzija: Povećan rizik od visokog krvnog pritiska kod trudnice.

Lečenje dvoroge materice i terapijski pristupi

Lečenje dvoroge materice nije uvek neophodno. Ukoliko je stanje asimptomatsko i žena nema akušerskih problema niti teških simptoma, korekcija se ne sprovodi.

Terapija se deli na konzervativnu i hiruršku.

DVOROGA MATERICA: TERAPIJSKI PRISTUP

Konzervativno lečenje                                      Hirurško lečenje (Metroplastika)

– Za bolne menstruacije (NSAIL)                         – Indikacija: Ponavljani pobačaji (2+)

– Hormonska terapija za ciklus                           – Primarna metoda: Štrasmanova operacija

– Pažljivo vođenje trudnoće                                  – Postoperativna nega (IUD / spirala 6-12 mes)

Konzervativno lečenje

Konzervativna terapija je simptomatska i obuhvata:

• Ublažavanje bolova: Upotreba nesteroidnih antiinflamatornih lekova (NSAIL) pre i tokom prvih dana menstrualnog krvarenja radi suzbijanja dismenoreje.
• Hormonska terapija: Propisivanje odgovarajućih hormonskih preparata za regulaciju menstrualnog ciklusa i smanjenje menoragije.

Hirurško lečenje (Metroplastika)

Radikalno lečenje je hirurško i primenjuje se isključivo prema strogim indikacijama. Osnovna indikacija je uobičajeni pobačaj – odnosno situacija kada je pacijentkinja imala dva ili više uzastopnih spontanih gubitaka trudnoće. Takođe se razmatra kod potvrđene neplodnosti uzrokovane ovom anomalijom pre procesa vantelesne oplodnje.

Osnovne karakteristike hirurške korekcije:

1. Operacija po Štrasmanu (Metroplastica secundum Strassman):
   • To je zlatni standard hirurškog lečenja.
   • Tradicionalno se izvodi laparotomijom (ili savremenom minimalno invazivnom laparoskopijom).
   • Postupak obuhvata poprečni rez na dnu materice, eksciziju (isecanje) pregrade koja deli rogove ili uklanjanje rudimentarnog roga, nakon čega se tkiva materice ušivaju u više slojeva da bi se formirala jedinstvena, pravilna šupljina normalnog anatomskog oblika.
2. Histeroskopska resekcija septuma:
   • Minimalno invazivna procedura koja se izvodi kroz vaginalni i cervikalni kanal kod pacijentkinja sa izraženim septumom.

Ishodi operacije: Metroplastika značajno poboljšava akušersku prognozu – u oko 80% slučajeva žene nakon uspešnog zahvata mogu glatko da zatrudne i iznesu trudnoću do kraja.

Napomena: Nakon metroplastike, pacijentkinji se obično privremeno postava intrauterini uložak (spirala) u trajanju od 6 do 12 meseci kako bi se sprečila prerana trudnoća i omogućilo potpuno zarastanje materičnih ožiljaka.

Rehabilitacija nakon hirurške intervencije

Pacijentkinje koje su podvrgnute metroplastici moraju strogo poštovati sledeća pravila:

• Redovno uzimanje propisane antibiotske i analgetske terapije.
• Suzdržavanje od seksualnih odnosa tokom čitavog perioda rehabilitacije koji odredi ginekolog.
• Izbegavanje podizanja teških tereta i intenzivnih fizičkih napora.
• Izbegavanje kupanja u vrućoj vodi, poseta saunama, bazenima i kupatila (preporučuje se isključivo tuširanje).

Začeće se nakon uspešne metroplastike obično može planirati najranije 6 meseci kasnije, nakon što se hidrosonografijom ili histeroskopijom potvrdi pravilno zarastanje i integritet ožiljka na materici.

Kontracepcija kod dvoroge materice

Iako oblik materice ne utiče na efikasnost hormonskih pilula, flastera, injekcija niti barijernih metoda (kondomi, vaginalne dijafragme), dvoroga materica predstavlja kontraindikaciju za postavljanje intrauterinog uloška (spirale) u svrhu kontracepcije. Spirala se može koristiti isključivo kratkoročno, pod nadzorom lekara, nakon hirurške metroplastike kako bi se sprečile adhezije u procesu rehabilitacije.