Aktinomikoza je hronični inflamatorni proces i zarazna bolest praćena stvaranjem apscesa, fistula i granuloma. Bolest se javlja kada bakterije kroz povredu ili operaciju uđu u tkivo. Lezije kod ove bolesti mogu biti površinske ili mogu zahvatiti duboka tkiva.
Aktinomikoza
Uzročnici aktinomikoze su gram-pozitivne bakterije, mikroaerofilne, aerobne i anaerobne aktinomicete. Dugo se raspravljalo o karakteristikama pravog uzročnika i davala se prednost aerobnim ili anaerobnim oblicima.
- Rasprostranjenost u prirodi: Aktinomicete čine 65% svih mikroorganizama u zemljištu. Nalaze se u običnoj, slavinskoj i izvorskoj vodi, u mineralnim izvorima toplim do 65°C, na biljkama, stenama i u pustinjskom pesku. Učestvuju u razgradnji humusa.
- Prisustvo u ljudskom telu: Ove bakterije su stalni i tipično saprofitski (oportunistički) stanovnici ljudskog tela. Kontaminiraju usnu duplju, bronhije, gastrointestinalni trakt i vaginu.
- Prenos bolesti: Aktinomicete ulaze u organizam kontaktom sa zemljom ili biljkama. Bolest se ne može preneti sa zaražene životinje ili druge osobe.
Aktinomicete nisu u stanju da prodru kroz zdravu kožu i sluzokožu. Glavni faktori za razvoj bolesti su oštećenje te prirodne barijere i oslabljen lokalni ili sistemski imunološki sistem.
Faktori rizika za genitalnu lokaciju
- Traumatsko umetanje i dugotrajno nošenje intrauterinih uložaka (spirala). Kod 44 ispitane žene sa lezijama materice i karlice, spirala je bila jedan od uzroka bolesti.
- Abortusi (naročito kriminalni u kasnim fazama).
- Ruptura međice i grlića materice tokom porođaja ili drugih trauma.
- Umetanje stranih tela u vaginu i matericu.
- Grubi seksualni odnosi i povrede tokom istih.
- Nošenje grube odeće i loše prilagođenog donjeg veša koji traumatizuje genitalije.
- Produžena vožnja biciklom.
- Grubo brijanje i pirsing.
Prateća patološka stanja
- Erozija grlića materice, endometrioza i preležane infekcije.
- Hronični adneksitis, vaginitis, endocervicitis, vulvitis i bartolinitis.
- Hronični apendicitis, apendikostomija i paraproktitis.
- Hipotermija, neuhranjenost, čest stres i dijabetes.
- Onkološke bolesti i stanja imunodeficijencije različitog porekla.
Klasifikacija i stadijumi aktinomikoze
Prema izvoru infekcije
- Primarna: Patogen ulazi u tkivo spolja kroz direktno oštećenje kože ili sluzokože.
- Sekundarna: Infektivni agens se širi putem krvotoka ili limfe iz nekog već postojećeg žarišta u telu.
Prema lokaciji patološkog procesa
Bolest može zahvatiti lice, vrat, pljuvačne i mlečne žlezde, pluća, zglobove i centralni nervni sistem. U opštoj klasifikaciji razlikuju se maksilofacijalni, mukozni, potkožno-intermuskularni, bronhijalni, abdominalni, genitourinarni oblik i Madura stopalo.
Kod upale karličnog tkiva razlikuje se lokalizovani oblik (sa širenjem na retroperitonealno, prevezikalno i pararektalno tkivo ili butinu) i oblici sa ili bez zahvaćenosti pubičnih i ishijalnih kostiju.
Prema prirodi kliničkog toka
- gumatozni (najčešći),
- tuberkulopustularni i
- ulcerativni oblik.
Četiri stadijuma razvoja bolesti
- Infiltrativni stadijum: Formira se infiltrat sa nejasnim granicama u tkivu.
- Stadijum formiranja apscesa: Unutar samog infiltrata razvijaju se višestruki apscesi.
- Fistulozni stadijum: Apscesi pucaju, a njihov gnojni sadržaj se prazni.
- Stadijum ožiljaka: Nastaje usled efikasnog lečenja; na mestu lezije se formira ožiljak, a simptomi nestaju.
Klinička slika i simptomi
Klinička slika je raznolika i promenljiva, zbog čega je teško dati jedinstven tipičan opis.
Genitalna aktinomikoza kod žena
Početna faza unutrašnjih genitalnih organa je asimptomatska ili minimalno simptomatska. Spori razvoj granuloma u materici uglavnom se otkriva tek ginekološkim ili ultrazvučnim pregledom.
- Bol i temperatura: Jak bol i groznica prate fazu formiranja apscesa. U infiltrativnoj i fistulnoj fazi bol je umeren i bolan. Bol može pulsirati i zračiti u rektum, bešiku, retroperitonealno tkivo, pubičnu oblast ili butinu.
- Menstrualna funkcija: Kod lezija spoljašnjih genitalija menstrualna funkcija ostaje normalna. Međutim, kod upale materice, adneksa i karličnog tkiva javljaju se disfunkcije poput amenoreje, dismenoreje i drugih nepravilnosti.
- Fistule i iscedak: Karakterističan znak je formiranje razgranatih i mukotrpnih fistula. Iz njih se oslobađa mrvičasti gnoj bez mirisa. Zavisno od lokacije fistulnog trakta, gnoj se može javiti u urinu ili stolici.
- Spoljašnje genitalije: Ovu lokalizaciju prate očigledniji simptomi: gusti, žilavi infiltrati, grebenasti nabori kože, prevalencija gnojnih procesa i međusobno povezani fistulni putevi sa gnojnim ili krvavim iscedkom.
- Vaginalni i rektalni nalazi: Pregledom se otkriva čvrsto-elastičan ili čvrsto-pločast infiltrat. Rektosigmoidoskopija često potvrđuje zahvaćenost rektuma (hiperemija, proktitis, deformacija i stenoza rektuma), a rektalne fistule se nalaze u određenom broju slučajeva.
Karakteristike drugih oblika aktinomikoze
- Maksilofacijalna regija: Javlja se u mišićnom obliku (infiltrat u maseternom mišiću uzrokuje asimetriju lica), potkožnom obliku ili kao direktno oštećenje kože. Može prodreti u jezik, vrat, traheju, grkljan ili očne duplje.
- Bronhijalna (torakalna) forma: Počinje kao obična prehlada ili gnojni bronhitis. Karakteriše je kašalj sa gnojnim sputumom zemljaste boje i mirisa, koji ostavlja bakarni ukus u ustima. Kasnije formira fistule kroz kožu. Prisutni su slabost, opšta intoksikacija i blago povišena temperatura.
- Abdominalna forma: Simptomi imitiraju akutni apendicitis ili peritonitis. Proces se širi na jetru, creva, bubrege i kičmeni stub, prodirući do trbušnog zida gde formira crevne fistule.
- Gumatozni oblik opšte: Karakteriše ga formiranje guste ploče koja vremenom omekšava, stvarajući fistule sa mrvičastim gnojem trulog mirisa koji sadrži kolonije bakterija. Ako se ne leči, prelazi u duboke čireve.
- Ulcerozni oblik: Nastaje raspadanjem velikih čvorića. Formiraju se duboki čirevi sa mekim, podkopanim ivicama i nekrotičnim tkivom u osnovi, a njihovim zarastanjem nastaje grub ožiljak.
- Tuberkulopustularni oblik: Odlikuju ga brzo ulcerisane kvrge, i češći je kod dece i adolescenata.
Dijagnostika
Zbog skrivenih i dubokih žarišta, sporog toka i minimalnih početnih simptoma, dijagnoza se često postavlja sa zakašnjenjem. Za tačnu verifikaciju neophodan je mikrobiološki pregled.
Metode pregleda
- Uzorkovanje materijala: Mikroskopija i kultura vrše se iz vaginalnog iscedka, gnoja iz fistula, punktata površinskih apscesa ili dubokih lezija dobijenih kroz zadnji forniks (kod piosalpinksa, parametritisa). Brisevi iz nosa, ždrela ili grkljana su beskorisni jer su aktinomicete tu prirodno prisutne kod zdravih ljudi.
- Analiza tokom operacije: Tokom operativnih zahvata gnojnih procesa u karlici, obavezno treba kultivisati uklonjena tkiva, granulacije i gnoj na 2% mesno-peptonskom agaru, tioglikolatnom medijumu i 1% šećernom agaru.
- Nativni preparat: U neobojenom uzorku jasno su vidljive aktinomikotične druze (žućkasta zrnca prečnika do 1 mm). One prelamaju svetlost kao blistave formacije sa gušćim granularnim centrom. Zbog radijalnih micelijskih filamenata sa konusima na krajevima, ranije su nazivane „zrakaste gljive“. Detekcija druzena je moguća kod 25–60% pacijenata jer one spontano liziraju, kalcifikuju i degenerišu.
- Bojenje po Gramu: Aerobne aktinomicete se vide kao razgranate niti, dok se anaerobne pojavljuju kao kratki štapići u obliku ograde ili ptice.
- Histološki pregled: Veoma je informativan za biopsije i postoperativni materijal. Koriste se bojenja: hematoksilin-eozin, Cil-Nilsen, Gomori-Grokot, Romanovski-Gimza, Gram-Vajgert i Makmanus. Prisustvo druzena je pouzdan znak bolesti, ali njihovo odsustvo je ne isključuje. Važni nalazi su i granulomatozna upala, infiltracija leukocita, mikroapscesi i specifičan granulom okružen džinovskim, plazma ćelijama, limfocitima i histiocitima.
- Makroskopski izgled organa tokom operacije: * Granulomi: Tipični aktinomikotični granulomi imaju prečnik 7–15 mm, plavičastu boju, veliku gustinu i vijugave fistulne traktove.
- Jajovodi: Zadebljani su, ispunjeni gnojem i rastresitim granulacionim tkivom.
- Materica: Lezije u zidu su beličaste, gusto elastične, sa mikroapscesima i strukturom u obliku saća. Parametrijum je zahvaćen gnojnom upalom.
- Jajnici: Uvećani su, nodularni, sa korteksom ispunjenim višestrukim sitnim apscesima ili „prosolikim“ zrncima.
- Radiografski pregled: Metoda istovremene uro-, fistulo- i irigoskopije precizno određuje topografiju lezija i grananje fistula. Karakteristika aktinomikoze je da uprkos defektu punjenja u crevima, crevna sluzokoža ostaje netaknuta, što je razlikuje od tumora.
- Ultrazvučni pregled: Široko se primenjuje za utvrđivanje tačne lokacije, veličine i gustine lezije u karlici.
- Serološki testovi: Imunofluorescentni test (IFA) uz pomoć specifičnih antigena koristi se za identifikaciju tačne vrste aktinomiceta. Saburova kultura gnojnog sekreta je neophodna jer se u 75% uzoraka biopsije kolonije ne uočavaju odmah; testiranje traje do dve nedelje, mada se druze mogu uočiti u roku od 2-3 dana.
Diferencijalna dijagnoza
Bolesti od kojih se aktinomikoza mora razlikovati zavise od oblika i lokalizacije procesa. To uključuje:
- Nespecifične inflamatorne procese i hronični adneksitis.
- Retroperitonealni celulitis i apendikularni infiltrat.
- Tuberkulozu, akutni i hronični apendicitis, piosalpinks.
- Miom materice, tubo-ovarijalni tumor, rak materice ili adneksalni rak.
- Vanmateričnu trudnoću.
- Hronični gnojni hidradenitis, furunkulozu i hroničnu piodermu spoljašnjih genitalija.
- Vaginalne i rektovaginalne fistule.
Lečenje aktinomikoze
Lečenje aktinomikoze je složen i dugotrajan proces koji može trajati godinama. Zahteva kombinaciju medikamentozne i hirurške terapije.
Priprema i opšte mere
Prvi korak kod unutrašnjih genitalnih organa jeste obavezno uklanjanje intrauterinog uloška (spirale). U akutnoj fazi, radikalno hirurško uklanjanje lezije je kontraindikovano jer bez prethodne pripreme proces može progresivno napredovati i proširiti se. Prethodna priprema uključuje drenažu gnoja, antiinflamatorni tretman i specifičnu imunoterapiju.
Antibiotska terapija
Aktinomicete pokazuju visoku osetljivost na antibiotike. Pored toga, u više od 60% slučajeva u leziji je prisutna i druga nespecifična bakterijska flora, što dodatno opravdava njihovu primenu. Uvođenje antibiotika smanjilo je istorijsku stopu smrtnosti od genitalne aktinomikoze sa 72% na 21%.
- Primenjivani lekovi: Koriste se maksimalne dnevne doze lekova na bazi penicilina, tetraciklina (tetraciklin), aminoglikozida i cefalosporina. Terapija se sprovodi u ciklusima od 10-14 dana, uglavnom tokom egzacerbacija. Dugotrajna kontinuirana upotreba kod hroničnih oblika može izazvati rezistentnost i gubitak efekta.
- Terapija za anaerobe: Primenjuju se metronidazol i klindamicin.
- Sulfonamidi: Dobar antiinflamatorni efekat daju ko-trimoksazol, sulfadimetoksin i sulfakarbamid.
Specifična terapija aktinolizatom
Aktinolizat je filtrat iz kulture spontano lizirajućih aktinomiceta proizveden standardizovanom patentiranom metodom. U Rusiji se koristi od početka 1950-ih godina i do sada je njime lečeno preko 4.000 pacijenata.
- Mehanizam dejstva: Eksperimenti pokazuju da nakon dvonedeljne primene dolazi do akumulacije džinovskih ćelija oko granuloma, nagle aktivacije makrofaga i intenziviranja fagocitoze. Granulom se sekvencijalno uništava, druze se fragmentiraju, a upala nestaje uz ožiljavanje tkiva. Aktinolizat takođe inhibira hiperprodukciju inflamatornih citokina, blokira medijatore upale i stimuliše proizvodnju antitela.
- Doziranje i administracija: Ubrizgava se intramuskularno, subkutano ili vaskularno dva puta nedeljno u dozi od 3 ml. Jedan kurs se sastoji od 15-25 injekcija. Kursevi se ponavljaju 2-5 puta sa jednomesečnim razmakom, a u težim slučajevima potrebno je 5-6 kurseva. Upotreba aktinolizata značajno smanjuje potrebu za antibakterijskim sredstvima i minimizira neželjene efekte.
Hirurško lečenje
- Palijativne operacije: Izvode se prema indikacijama i obuhvataju inciziju apscesa i flegmona, drenažu gnojne tečnosti i kiretažu fistulnih puteva.
- Radikalne operacije: Nakon smirivanja akutne upale na spoljašnjim genitalijama, vrši se radikalno isecanje zahvaćenih područja i fistula unutar zdravog tkiva. Složenije intervencije na unutrašnjim organima (histerektomija, adneksektomija, totalna ili subtotalna histerektomija sa tubama) izvode se u specijalizovanim ginekološkim bolnicama.
Dodatna terapija
Kompleksno lečenje obuhvata opšte tonike, simptomatska sredstva, mere detoksikacije, preoperativno ispiranje fistula antiseptičkim rastvorima i fizioterapiju (pri čemu su termalne procedure strogo isključene).
Prognoza
U ranim fazama bolesti, kada se lečenju pristupi blagovremeno i konzervativno, prognoza je relativno povoljna. Međutim, ukoliko su unutrašnji organi ozbiljno pogođeni, a adekvatno lečenje izostane, bolest teško napreduje i moguć je smrtni ishod.
Prevencija
Dermatolozi i ginekolozi kao glavne preventivne mere preporučuju:
- Strogo poštovanje osnovnih pravila lične higijene i temeljno pranje ruku, posebno nakon rada sa zemljom.
- Izbegavanje mikrotrauma na koži i sluzokoži, kao i njihovu blagovremenu dezinfekciju ukoliko do njih dođe.
- Redovnu kontrolu i izbegavanje predugog, neadekvatnog nošenja intrauterinih spirala.
Pažnja!
Informacije u ovom članku su isključivo edukativnog i informativnog karaktera i ne smeju se koristiti za samodijagnostikovanje ili samolečenje. Ukoliko primetite bilo kakve simptome, obavezno se obratite kvalifikovanom lekaru.
