DIK sindrom u trudnoći nije čest, ali je ozbiljno stanje koje karakteriše poremećaj zgrušavanja krvi. Tačna učestalost varira, ali se procenjuje da se javlja kod 0.02% do 0.07% trudnica.. To je poremećaj hemostaze povezan sa hiperstimulacijom i nedostatkom rezervi sistema koagulacije krvi, što dovodi do razvoja trombotičnih, mikrocirkulatornih i hemoragičnih poremećaja.
Kod DIK sindroma se primećuju
- petehijalno-hematomski osip,
- povećano krvarenje,
- disfunkcija organa,
a u akutnim slučajevima
- razvoj šoka,
- hipotenzije,
- teškog krvarenja,
- ARN (Anticoagulant-Related Nephropathy).
Dijagnoza se uspostavlja karakterističnim znacima i laboratorijskim testovima sistema hemostaze. Lečenje DIK sindroma ima za cilj korekciju hemodinamike i poremećaja sistema koagulacije (antitrombocitni agensi, antikoagulanti, angioprotektori, transfuzija krvi, plazmafereza itd.).
DIK sindrom u trudnoći – Opšte informacije
DIK sindrom (diseminovana intravaskularna koagulacija, trombohemoragični sindrom) je hemoragijska dijateza koju karakteriše prekomerno ubrzanje intravaskularne koagulacije, formiranje rastresitih krvnih ugrušaka u mikrocirkulatornoj mreži sa razvojem hipoksičnih i distrofično-nekrotičnih mera u organima. DIK sindrom je opasan po život pacijenta zbog rizika od ekstenzivnog, slabo kontrolisanog krvarenja i akutne disfunkcije organa (uglavnom pluća, bubrega, nadbubrežnih žlezda, jetre, slezine) koji imaju opsežnu mikrocirkulatornu mrežu.
DIK sindrom se može smatrati neadekvatnom zaštitnom reakcijom usmerenom na eliminisanje krvarenja kada su krvni sudovi oštećeni i izolovanje tela od pogođenih tkiva. Učestalost DIK sindroma u različitim granama praktične medicine (hematologija, reanimatologija, hirurgija, akušerstvo i ginekologija, traumatologija itd.) je prilično visoka.
Uzroci DIK sindroma
DIK sindrom se razvija na pozadini bolesti koje se javljaju sa oštećenjem tkiva, vaskularnog endotela i krvnih zrnaca, praćene mikrohemodinamskim poremećajima i pomeranjem hemostaze ka hiperkoagulaciji. Glavni uzrok DIK sindroma su septičke komplikacije bakterijskih i virusnih infekcija, šok bilo koje prirode.
DIK sindrom često prati akušersku patologiju
- tešku gestozu,
- placentu previju i prevremeno odvajanje placente,
- intrauterinu smrt fetusa,
- emboliju amnionske tečnosti,
- ručno odvajanje placente,
- atonično krvarenje iz materice,
- kao i carski rez.
Razvoj trombohemoragičnog sindroma mogu pokrenuti metastatski maligni tumori (rak pluća, rak želuca), opsežne povrede, opekotine, ozbiljne hirurške intervencije. DIK sindrom često prati transfuziju krvi i njenih komponenti, transplantaciju tkiva i organa, protetiku krvnih sudova i srčanih zalistaka, kao i upotrebu veštačke cirkulacije.
Kardiovaskularne bolesti koje se javljaju sa hiperfibrinogenemijom, povećanom viskoznošću i smanjenom fluidnošću krvi, kao i mehaničkom opstrukcijom protoka krvi aterosklerotskom plakom mogu doprineti razvoju DIK sindroma. Uzimanje lekova (peroralni kontraceptivi, ristomicin, diuretici), akutno trovanje (na primer, zmijski otrov) i akutne alergijske reakcije mogu dovesti do DIK sindroma.
Patogeneza
Neuspeh hemostaze kod DIK sindroma nastaje zbog hiperstimulacije sistema koagulacije i brzog iscrpljivanja antikoagulantnog i fibrinolitičkog sistema hemostaze.
Razvoj DIK sindroma uzrokovan je različitim faktorima koji se pojavljuju u krvotoku i direktno aktiviraju proces koagulacije, ili to čine putem medijatora koji utiču na endotel. Toksini, bakterijski enzimi, amnionska tečnost, imuni kompleksi, stresni kateholamini, fosfolipidi, smanjen srčani izlaz i protok krvi, acidoza, hipovolemija itd. mogu delovati kao aktivatori DIK sindroma.
Razvoj DIK sindroma
Javlja sa sekvencijalnom promenom 4 faze.
I – početna faza hiperkoagulacije i intravaskularne ćelijske agregacije. Uzrokovana oslobađanjem tkivnog tromboplastina ili supstanci sa tromboplastinu sličnim dejstvom u krv i pokretanjem unutrašnjih i spoljašnjih puteva koagulacije. Može trajati od nekoliko minuta i sati (u akutnom obliku) do nekoliko dana i meseci (u hroničnom obliku).
II – faza progresivne koagulopatije potrošnje. Karakteriše je nedostatak fibrinogena, trombocita i plazma faktora zbog njihove prekomerne potrošnje za stvaranje tromba i nedovoljne kompenzacije.
III – kritična faza sekundarne fibrinolize i teške hipokoagulacije. Primećuje se neravnoteža u hemostatskom procesu (afibrinogenemija , akumulacija patoloških produkata, uništavanje crvenih krvnih zrnaca) sa usporavanjem zgrušavanja krvi (do potpune nemogućnosti zgrušavanja).
IV – faza oporavka. Primećuju se ili rezidualne fokalne distrofične i nekrotične promene u tkivima određenih organa i oporavka, ili komplikacije u obliku akutne otkazivanja organa.
Klasifikacija DIK sindroma
U zavisnosti od težine i brzine razvoja, DIK sindrom može biti
- akutan (uključujući fulminantni),
- subakutan, hroničan i
- rekurentni.
Akutni oblik trombohemoragičnog sindroma nastaje masivnim oslobađanjem tromboplastina i sličnih faktora u krv (kod akušerske patologije, opsežnih operacija, povreda, opekotina, sindroma produžene kompresije tkiva). Karakteriše ga ubrzana promena stadijuma DIK sindroma, odsustvo normalnog zaštitnog antikoagulacionog mehanizma.
Subakutni i hronični oblici DIK sindroma povezani su sa opsežnim promenama na površini vaskularnog endotela (na primer, zbog aterosklerotskih naslaga), koji deluje kao aktivirajuća supstanca.
DIK sindrom se može manifestovati
- lokalno (ograničeno, u jednom organu) i
- generalno (sa oštećenjem više organa ili celog tela).
Prema kompenzatornom potencijalu organizma, može se razlikovati kompenzovani, subkompenzovani i dekompenzovani DIK sindrom.
Kompenzovani oblik je asimptomatski, mikrougrušci se liziraju usled povećane fibrinolize, faktori koagulacije se obnavljaju iz rezervi i biosintezom. Subkompenzovani oblik se manifestuje kao hemosindrom umerene težine; dekompenzovani oblik karakterišu kaskadne reakcije reaktivne fibrinolize, neuspeh procesa koagulacije i zgrušavanja krvi.
DIK sindrom može se javiti sa jednakom aktivnošću prokoagulantnih i vaskularno-trombocitarnih veza hemostaze (mešovita patogeneza) ili sa prevlašću aktivnosti jedne od njih.
Simptomi DIK sindroma
Kliničke manifestacije DIK sindroma određene su brzinom razvoja i prevalencijom lezije, fazom procesa, stanjem kompenzatornih mehanizama i slojevitošću simptoma bolesti koja ga izaziva. DIK sindrom se zasniva na kompleksu trombohemoragičnih reakcija i disfunkcije organa.
U akutnom manifestnom obliku, generalizovani DIK sindrom se razvija brzo (u roku od nekoliko sati), karakteriše ga stanje šoka sa hipotenzijom, gubitkom svesti, znacima plućnog edema i akutne respiratorne insuficijencije. Hemosindrom se izražava povećanim krvarenjem, masivnim i obilnim krvarenjem (plućnim, materičnim, nazalnim, gastrointestinalnim). Karakterističan je razvoj žarišta ishemijske miokardne distrofije, pankreasne nekroze, erozivnog i ulcerativnog gastroenteritisa.
Fulminantni oblik DIK sindroma karakterističan je za emboliju amnionske tečnosti , kada koagulopatija brzo (u roku od nekoliko minuta) prelazi u kritičnu fazu, praćenu kardiopulmonalnim i hemoragičnim šokom. Stopa smrtnosti majke i deteta sa ovim oblikom DIK sindroma približava se 80%.
Subakutni oblik DIK sindroma je lokalne prirode i ima povoljniji tok. Blagi ili umereni hemosindrom se manifestuje kao petehijalni ili konfluentni hemoragični osip, modrice i hematomi, povećano krvarenje sa mesta injekcija i rana, krvarenje iz sluzokože (ponekad – „krvavi znoj“, „krvave suze“). Koža postaje bleda, mermerna i hladna na dodir. U tkivu bubrega, pluća, jetre, nadbubrežnih žlezda i gastrointestinalnog trakta razvija se edem, teška pletora, intravaskularna koagulacija, kombinacija nekrotičnih žarišta i višestrukih hemoragija.
Najčešći – hronični oblik DIK sindroma često ima asimptomatski tok. Ali kako osnovna bolest napreduje, manifestacije hemoragične dijateze i disfunkcije organa se povećavaju.
DIK sindrom je praćen asteničnim sindromom, lošim zarastanjem rana, dodavanjem gnojne infekcije, razvojem keloidnih ožiljaka. Komplikacije DIK sindroma uključuju hemokoagulacioni šok, akutnu respiratornu insuficijenciju, akutnu bubrežnu insuficijenciju , nekrozu jetre, čir na želucu, infarkt creva, nekrozu pankreasa, ishemijski moždani udar, akutnu posthemoragičnu anemiju.
Dijagnoza DIK sindroma
Da bi se utvrdio DIK sindrom, potrebno je pažljivo prikupiti anamnezu sa traženjem etiološkog faktora, analizirati kliničku sliku i podatke laboratorijskih testova (opšta analiza krvi i urina, razmaz krvi, koagulogram, parakoagulacioni testovi, ELISA). Važno je proceniti prirodu krvarenja, razjasniti stadijum koagulopatije, odražavajući dubinu poremećaja.
DIK sindrom karakteriše petehijalno-hematomsko krvarenje, hemoragije sa više mesta odjednom.
U slučaju niskosimptomnog toka, hiperkoagulacija se otkriva samo laboratorijskim metodama. Obavezni skrining testovi uključuju određivanje broja trombocita, fibrinogena, APTT, protrombinskog i trombinskog vremena, vremena zgrušavanja prema Li-Vajtu. Proučavanje markera intravaskularne koagulacije – RFMC i PDF, D-dimera pomoću ELISA i parakoagulacionih testova pomaže u potvrđivanju DIK sindroma.
Kriterijumi za DIK sindrom su prisustvo fragmentiranih eritrocita u krvnom razmazu, nedostatak trombocita i fibrinogena, povećana koncentracija FDP, smanjena aktivnost serumskog antitrombina III, produženo APTT i trombinsko vreme, odsustvo stvaranja ugruška ili nestabilnost ugruška ili in vitro. Procenjuje se funkcionalno stanje „šoknih organa“: pluća, bubrega, jetre, kardiovaskularnog sistema, mozga. DIK sindrom se mora razlikovati od primarne fibrinolize i drugih koagulopatskih sindroma.
Lečenje DIK sindroma
Uspešno lečenje DIK sindroma je moguće uz njegovu ranu dijagnozu. Aktivne mere lečenja su potrebne u slučaju teških simptoma u obliku krvarenja i otkazivanja organa. Pacijente sa DIK sindromom treba hospitalizovati na odeljenju intenzivne nege i, ako je potrebno, podvrgnuti se mehaničkoj ventilaciji i aktivnoj antišok terapiji. Kod DIK sindroma sa niskom simptomatologijom, glavno je lečenje pozadinske patologije, korekcija hemodinamskih parametara i funkcionalnih poremećaja organa.
Akutni DIK sindrom zahteva hitno otklanjanje njegovog osnovnog uzroka, kao što je hitan porođaj, histerektomija u slučaju akušerske patologije ili antibiotska terapija u slučaju septičnih komplikacija.
Da bi se eliminisala hiperkoagulacija, indikovana je primena antikoagulansa, antitrombocitnih sredstava i fibrinolitika. Pacijenti treba da budu pod stalnim dinamičkim praćenjem parametara hemostaze.
Kao zamenska terapija za DIK sindrom, koriste se transfuzije sveže zamrznute plazme, trombocitne ili eritrocitne mase (ako nivo trombocita ili Hb padne); krioprecipitat (u slučaju srčane insuficijencije) i fiziološki rastvor.
U slučaju krvarenja opasnog po život, mogu se propisati antifibrinolitički agensi (aminokaproinska kiselina, inhibitori proteaze). Kod kožnih hemoragija i rana primenjuju se zavoji sa etamzilatom i hemostatski sunđer.
Kortikosteroidi, terapija kiseonikom i plazmafereza se koriste prema indikacijama . Angioprotektori, nootropni lekovi (lekovi koji poboljšavaju mentalne sposobnosti bez stimulacije CNS-a) i sindromska terapija se propisuju za obnavljanje mikrocirkulacije i oštećenih funkcija organa.
U slučaju akutne bubrežne insuficijencije, sprovode se hemodijaliza i hemodijafiltracija .
U slučaju hroničnog DIK sindroma, preporučljivo je koristiti dezagregante, vazodilatatore i terapiju heparinom u postoperativnom periodu.
Prognoza i prevencija DIK sindroma
Prognoza DIK sindroma je promenljiva i zavisi od osnovne, etiološki značajne bolesti, težine poremećaja hemostaze i blagovremenosti lečenja. Kod akutnog DIK sindroma, fatalni ishod se ne može isključiti kao rezultat neizlečivog velikog gubitka krvi, razvoja šoka, akutne bubrežne insuficijencije, akutne respiratorne insuficijencije, unutrašnjeg krvarenja .
Prevencija DIK sindroma sastoji se u identifikaciji pacijenata sa rizikom (posebno trudnica i starijih osoba) i lečenju osnovne bolesti.
