Intrauterine adhezije

Intrauterine adhezije, u medicinskoj praksi poznate i kao sinehije ili Ašermanov sindrom, predstavljaju jedan od najizazovnijih i najtvrdokornijih problema u savremenoj reproduktivnoj medicini širom sveta. Ovo stanje karakteriše formiranje vezivnotkivnih traka (niti) između zidova materične duplje, što dovodi do delimične ili potpune obliteracije (zatvaranja) šupljine materice i/ili cervikalnog kanala. Ovo je vodič kroz patologiju, dijagnostiku i savremene metode lečenja intrauterine adhezije.

Intrauuterine adhezije

Formiranje adhezija ozbiljno remeti normalnu funkciju endometrijuma (sluzokože materice), drastično smanjuje verovatnoću uspešne implantacije oplođene jajne ćelije i značajno povećava rizik od pobačaja. Prema novijim statističkim podacima, faktori materice – među kojima su adhezije primarni uzrok – odlučujući su faktor kod skoro polovine žena koje se suočavaju sa sekundarnom neplodnošću. Dodatan izazov predstavlja činjenica da je ovo stanje u ranim fazama često potpuno asimptomatsko, zbog čega se priraslice uglavnom otkrivaju tek tokom detaljnih procena i ispitivanja neplodnosti.

Kako i zašto nastaju intrauterine adhezije?

Glavni predisponirajući faktor za razvoj intrauterinih adhezija je trauma bazalnog sloja endometrijuma. Nakon povrede ili usled hroničnih inflamatornih (upalnih) promena u zidovima materice, pokreće se niz patoloških mehanizama. Ove procese karakteriše prekomerna infiltracija tkiva imunim ćelijama i ozbiljan poremećaj lokalnog sistema zaduženog za suzbijanje inflamatornog odgovora.

Kao rezultat ovog disbalansa javljaju se sledeće promene u tkivu materice:

• Dolazi do naglog porasta koncentracije reaktivnih vrsta kiseonika (oksidativni stres).
• Oštećuje se veliki broj ćelija i slabi lokalni imunitet.
• Narušava se proces zgrušavanja krvi, što dovodi do početnog formiranja fibrinskih ugrušaka.

U početnoj fazi, ovi fibrinski ugrušci služe kao osnova za buduće adhezije. Ukoliko se upala ili iritacija nastave, dolazi do prekomernog rasta vezivnog tkiva (fibroze), čime se unutar materične duplje formiraju guste pregrade i trake. Ove niti vezivnog tkiva mogu biti tanke i filmolike, ali i izuzetno guste. U teškim slučajevima patološki proces napreduje, širi se i može ispuniti skoro celu materičnu šupljinu, često se šireći sve do otvora jajovoda i blokirajući ih. Ponekad se adhezije ne zadržavaju samo unutar materice, već se trake tkiva mogu formirati između sluzokože materice i peritoneuma, šireći se u trbušnu duplju, što za posledicu ima stalan i hroničan bol u donjem delu stomaka.

Glavni uzroci i faktori rizika

Razvoj Ašermanovog sindroma je gotovo uvek sekundarno stanje, što znači da mu prethodi određeni ginekološki ili akušerski incident koji je oštetio endometrijum. Najčešći uzroci i faktori rizika obuhvataju:

1. Intrauterine manipulacije i intervencije: Dijagnostička ili terapijska kiretaža, abortus (namerni prekid trudnoće), mini-abortus, kao i hirurški zahvati nakon pobačaja ili propuštenog pobačaja (missed abortion). Tkivo postaje posebno podložno adhezijama ukoliko dođe do zajedničkog dejstva traume i preostalih delova placente, koji dokazano povećavaju aktivnost fibroblasta.
2. Komplikacije pri porođaju: Traumatičan porođaj praćen ručnom revizijom materice, kao i carski rez.
3. Infekcije i upale: Endometritis (upala sluznice materice) drastično povećava rizik od slepljivanja zidova. Hronična ginekološka stanja, posebno nelečene polno prenosive infekcije (SPI) i karlična inflamatorna bolest, predstavljaju idealan teren za fibrozu.
4. Intrauterina kontracepcija (spirala): Adhezije se značajno češće dijagnostikuju kod žena koje koriste intrauterine uloške, naročito u slučajevima kada se spirala nosi duže nego što je precizirano medicinskim preporukama proizvođača i lekara.
5. Onkološki tretmani: Radioterapija (zračenje) sprovedena u predelu karlice zbog onkopatologija materice ili jajnika takođe može uzrokovati trajno oštećenje i fibrozne promene endometrijuma.

Klasifikacija intrauterinih adhezija

U cilju preciznijeg planiranja lečenja i prognoze reproduktivnog ishoda, u medicinskoj praksi se koristi nekoliko podela zasnovanih na različitim kriterijumima.

Klasifikacija prema histološkoj strukturi

• Lake (svetlo): Ove adhezije su predstavljene tankim nitima vezivnog tkiva koje potiču iz bazalnog sloja sluzokože materice. Veoma se lako odvajaju i lome tokom intervencije.
• Srednje: Sastoje se od mešavine mišićnog i vezivnog tkiva, a često su prekrivene sluzokožom. Njihovo odvajanje zahteva delikatan napor hirurgije, a nakon presecanja tkivo pokazuje sklonost ka krvarenju.
• Teške: Odlikuju se gustim vezivnotkivnim pramenovima u kojima nema krvnih sudova. Odvajanje ovih adhezija je izuzetno teško, a nakon mehaničkog izlaganja i sečenja nema krvarenja.

Klasifikacija prema stepenu prevalencije (zapremini zahvaćenosti)

• Prvi stepen: Slepljivanjem je zatvoreno manje od četvrtine (41​ odnosno 25%) ukupne zapremine materične šupljine. Dno materice i ulazni otvori oba jajovoda su potpuno slobodni.
• Drugi stepen: Patološke promene i adhezije utiču na prostor do tri četvrtine (43​ odnosno 75%) zapremine organa. Prednji i zadnji zid materice nisu direktno međusobno slepljeni (nema velikog lemljenja zid-na-zid), ali deo dna materice i ulazni otvori jajovoda pokazuju destruktivne promene i lemljenje.
• Treći stepen: Više od 75% volumena materične šupljine ispunjeno je gustim adhezijama. Zidovi materice mogu biti kompletno slepljeni, a dno i ulazni otvori jajovoda su potpuno blokirani.

Evropska klasifikacija (zasnovana na histerografiji i histeroskopiji)

Ova podela prati progresiju bolesti kroz pet sukcesivnih faza, uzimajući u obzir obim oštećenja endometrijuma i stanje jajovoda:

1. Faza 1: Otkrivaju se tanke adhezije koje se lako uništavaju tokom endoskopskog pregleda, dok su otvori jajovoda potpuno netaknuti.
2. Faza 2: Registruje se jedna do dve izolovane adhezije gušće konzistencije, ali dno materice i ušća cevi i dalje ostaju slobodni.
3. Faza 3: Javljaju se višestruke guste adhezije koje međusobno povezuju izolovane delove materice; obliteracija (potpuno začepljenje) jajovoda prisutna je samo sa jedne strane.
4. Faza 4: U materičnoj šupljini se uočavaju brojni, izuzetno gusti vezivnotkivni pramenovi, a lumeni oba otvora jajovoda su delimično blokirani.
5. Faza 5: Karakterišu je opsežne, masivne adhezije, široko rasprostranjeno trajno ožiljavanje endometrijuma i potpuna opstrukcija oba jajovoda. Ovu fazu redovno prate perzistentna amenoreja ili izražena hipomenoreja.

Klinička slika intrauterinih adhezija i simptomi

U ranim fazama formiranja, sinehije najčešće protiču bez ikakvih jasnih kliničkih znakova. Vremenom, kako proces napreduje, mogu se javiti sledeći simptomi:

• Periodični, tupi bolovi u donjem delu stomaka koji se pojačavaju tokom menstruacije.
• Promene u menstrualnom ciklusu: značajno smanjenje zapremine menstrualnog krvarenja (hipomenoreja / oskudne menstruacije), što je često kombinovano sa paradoksalnim povećanjem ukupnog trajanja menstruacije. U najtežim fazama nastupa kompletan izostanak menstruacije (amenoreja).
• Hematometra: Specifična i veoma bolna komplikacija koja nastaje kada se adhezije formiraju u donjem delu materice ili cervikalnom kanalu, dok endometrijum u gornjim delovima nastavlja da normalno funkcioniše i krvari tokom ciklusa. Menstrualna krv tada nema način da izađe iz tela, akumulira se unutar organa i uzrokuje intenzivne, oštre grčeve i jak bol u donjem stomaku usled uzaludnih pokušaja materice da istisne zarobljenu krv.
• Reproduktivni poremećaji: Nemogućnost začeća (neplodnost) uprkos redovnim seksualnim odnosima bez upotrebe kontracepcije. Kod jednog broja pacijentkinja kod kojih dođe do implantacije, javljaju se uobičajeni ponovljeni pobačaji u ranoj trudnoći. Ako trudnoća ipak napreduje, postoji visok rizik od prevremenog porođaja, abnormalnog pričvršćivanja i urastanja placente (placenta previa, accreta), kao i teških postporođajnih komplikacija.

Savremena dijagnostika

S obzirom na to da se intrauterine adhezije ne mogu uočiti niti napipati tokom standardnog ginekološkog pregleda na bembi-stolici, dijagnostički protokol zahteva primenu vizuelnih i instrumentalnih metoda. Pregled počinje detaljnim razgovorom i uzimanjem anamneze – lekari opravdano sumnjaju na Ašermanov sindrom ukoliko pacijentkinja ima istoriju intrauterinih operacija ili upala, a trenutno prijavljuje probleme sa začećem ili promene u intenzitetu menstruacije.

U praksi se primenjuju sledeće dijagnostičke metode:

1. Histerosalpingografija (HSG)

Ovo je rendgenski pregled tokom kojeg se kroz grlić ubrizgava specijalni kontrastni rastvor koji ispunjava šupljinu materice i prolazi kroz jajovode. Na rendgenskom snimku se jasno uočava neravnomerno punjenje i defekti u senci. Pod uticajem masivnih priraslica šupljina poprima izgled višekomorne strukture čiji su pojedini delovi međusobno povezani isključivo uskim, patološkim kanalićima.

2. Hidrosonografija

Metoda slična HSG-u, ali se umesto rendgenskog zračenja koristi ultrazvuk karličnih organa u kombinaciji sa ubrizgavanjem sterilnog fiziološkog rastvora u matericu. Salino-infuzija širi zidove i omogućava lekaru da precizno detektuje trake tkiva u realnom vremenu.

3. Histeroskopija

Zlatni standard u dijagnostici ovog stanja. To je minimalno invazivna endoskopska metoda kod koje lekar pažljivo širi grlić materice i uvodi histeroskop – tanak optički instrument opremljen minijaturnom video-kamerom visokog softvera. Ova vizuelna metoda omogućava direktnu, objektivnu procenu stanja sluzokože, kao i precizno određivanje dužine, konzistencije i tačne lokalizacije svih prisutnih adhezija.

4. Biopsija endometrijumske aspiracije i imunohistohemija

Kao deo kompletnog skrininga, uzorak tkiva se uzima specijalnom tankom pipetom (Pipelle biopsija), što je za razliku od klasične kjuretaže potpuno netraumatično za već oštećenu matericu. Naknadna imunohistohemijska analiza omogućava lekarima da detaljno procene stepen ćelijskih i fibroznih promena, kao i funkcionalni integritet i receptivnost sluzokože materice.

Metode lečenja – Hirurgija i terapija regeneracije

Kada se adhezije jednom formiraju, one ne mogu nestati same od sebe niti se mogu spontano rešiti. Konzervativno uklanjanje (putem lekova) daje rezultate isključivo u najranijim fazama, kada se unutar materice nalaze labavi, tek formirani fibrinski filmovi. Tada je terapija usmerena na lečenje infekcije (antibiotici), poboljšanje mikrocirkulacije i podsticanje prirodne enzimske lize, što pod povoljnim okolnostima može dovesti do povlačenja filmova. Međutim, s obzirom na to da je rana faza asimptomatska, zanemarljivo mali broj pacijentkinja se javlja lekaru u ovom stadijumu.

Za formirane, čvrste adhezije jedini efikasan način lečenja je hirurški zahvat kombinovan sa kompleksnom konzervativnom rehabilitacijom.

Hirurško lečenje (Adhezioliza)

Hirurško uklanjanje podrazumeva delikatnu disekciju (presecanje) vezivnotkivnih traka kako bi se u potpunosti obnovio prirodni integritet i zapremina materične duplje. Zlatni standard predstavlja histerorezektoskopija – endoskopska procedura pri kojoj se adhezije precizno seciraju pomoću specijalnih mikro-makaza, lasera ili elektrohirurškog replikatora (histerorezektoskopa). Čitav proces se izvodi pod direktnim video-vođenjem na ekranu, što hirurgu omogućava maksimalnu preciznost i sprečava dodatno povređivanje preostalog zdravog tkiva endometrijuma. Kod teških stadijuma (III–V faza), kada su prisutne masivne opstrukcije i rizik od perforacije materice, paralelno se izvodi i simultana laparoskopska operacija kako bi se kroz trbušnu duplju kontrolisao spoljašnji zid organa.

Konzervativna terapija i sprečavanje recidiva

Priraslice nakon operativnog sečenja imaju izuzetno visoku stopu recidiva (ponovnog slepljivanja zidova). Iz tog razloga, postoperativni protokol je složen i obuhvata nekoliko ključnih koraka:

1. Lokalna zaštita: Privremeno ubacivanje specijalnih intrauterinih balona, katetera ili gelova koji deluju kao mehanička „antiadheziona barijera“, fizički sprečavajući sirove hirurške površine da ponovo srastu tokom prvih dana zaceljivanja.
2. Hormonska rehabilitacija: Propisivanje visokih doza hormonskih lekova (estrogena i progesterona) u cilju ubrzavanja ciklične proliferacije (obnavljanja) i zadebljanja zdravog endometrijuma preko hirurških defekata.
3. Etiološka terapija: Primena ciljanih antibiotika i antiinflamatornih lekova ukoliko je uzrok hronična infekcija.
4. Enzimska terapija: Kao snažno sredstvo protiv abnormalnog vezivnog tkiva, veliku pažnju privlači primena lekova sa enzimskim dejstvom, poput bovihijaluronidaza azoksimera. Ovaj kompleks se sastoji od enzima hijaluronidaze i specijalnog stabilizatora koji produžava njeno dejstvo u tkivu. Studije pokazuju da zbog svog antifibrotičkog dejstva ovaj prepart uspešno pomaže u razgradnji mikro-priraslica, smanjuje rizik od fibroze i podstiče regeneraciju endometrijuma kod hroničnih upala.
5. Fizikalna terapija i mikrocirkulacija: Uvođenje lekova koji poboljšavaju reologiju i cirkulaciju krvi u karličnim organima, zajedno sa vitaminima i imunomodulatorima. U fazi rehabilitacije često se primenjuju i specifične aplikacije sa lekovitim blatom (peloidoterapija), koje dokazano poboljšavaju mikrocirkulatorne procese, eliminišu tkivnu hipoksiju i smanjuju hroničnu upalu koja je i pokrenula mehanizam adhezija.

Prevencija i rehabilitacija

Adhezioliza je tehnički elegantna procedura koja se u većini savremenih klinika izvodi ambulantno ili u okviru dnevne bolnice. Nakon nekoliko sati stacionarnog posmatranja i buđenja iz kratkotrajne anestezije, pacijentkinja se otpušta na kućno lečenje.

Tokom perioda rehabilitacije, koji obično traje 2–3 nedelje, od presudne je važnosti strogo se pridržavati sledećih lekarskih smernica kako bi se izbegle komplikacije:

• Apsolutno izbegavanje teškog fizičkog napora i intenzivnog psihoemocionalnog stresa.
• Stroga seksualna apstinencija (bez seksualnih odnosa).
• Zabrana kupanja u kadama, odlaska na bazene, u saune ili kupanja u otvorenim vodenim površinama (reke, jezera, more) kako bi se sprečio prodor ascendentne infekcije u otvoreni grlić materice.

Generalna prevencija nastanka ove teške patologije zasniva se na redovnim preventivnim ginekološkim pregledima koji omogućavaju pravovremeno otkrivanje i lečenje hormonskih disbalansa i polno prenosivih bolesti pre nego što one pređu u hroničnu fazu. Racionalna, pažljiva i strogo indikovana upotreba invazivnih dijagnostičkih metoda u ginekologiji, kao i izbegavanje nelegalnih ili nestručnih abortusa, predstavljaju temelj očuvanja reproduktivnog zdravlja žene. Ako su intrauterine intervencije ipak neophodne, precizno praćenje postoperativnih saveta lekara u ranom periodu može napraviti ključnu razliku između zdravog zaceljivanja sluzokože i razvoja teškog oblika Ašermanovog sindroma.