Funkcionalna opstipacija kod dece – Functional constipation

Šta je funkcionalna opstipacija kod dece, koji su simptomi i posledice po zdravlje i koji se terapijski pristup primenjuje?

Rađanjem započinje gastrointestinalna adaptacija. Gastrointestinalni organi menjaju veličinu, oblik, položaj i tonus. Uporedo, uz adaptaciju i anatomske promene dolazi i do funkcionalnog sazrevanje (maturacija) svih organa gastrointestinalnog trakta (g.i.t).

Funkcionalna maturacija g.i.t podrazumeva enzimski nivo, imunološki i nivo motorne aktivnosti (definisani i načinom ishrane). Funkcionalno sazrevanje (kod zdravog deteta) definisano je uzrastom, uz blaga individualna odstupanja.  Funkcionalnom maturacijom se usklađuju metaboličke i motorne funkcije, kroz: digestiju, apsorpciju i eliminaciju.

Kontrolna funkcija ide preko autonomnog nervnog sistema (centri i lokalno). Isti proces je praćen sa kolonizacijom g.i.t  i formiranjem mikrobioma creva koga čine mikrobi, njihovi geni i interakcija sa okolinom. Individualan je, definisan: uzrastom, genetikom (biološkim nasleđem), načinom porođaja (Sectio caesarea ili prirodnim putem), načinom ishrane (prirodna ishrana – podoj, adaptirane mlečne formule ili nemlečna ishrana), kao i  uticajem spoljašnjih faktora okoline i sociološko-kulturološkog nasleđa (načina života i rada porodice, ishrane u porodici, odnosima i komunikacijom unutar porodice i sa okolinom, tranzicije). Stabilniji je u starijem uzrastu.

Paralelno ide i psihološki razvoj i psihološko sazrevanje ličnosti deteta. Adaptacija na spoljne uslove života, anatomski razvoj, funkcionalna maturacija i očuvani autoregulacijski mehanizmi (gut-brain axis) uz psihološku stabilnost su osnova stabilnosti sistema, uopšte. Posle uzrasta odojčeta od 4-6 meseci funkcije digestije i ekskrecije su zadovoljavajuće i čine osnovu, preduslov, uvođenja nemlečne ishrane.

Posle 2. godine života je kompletna maturacija digestivnog i ekskretornog sistema i preduslov za uvođenje uobičajene ishrane za odrasle.

Majčino mleko je optimalna hrana za novorođenče i odojče. Sastav odgovara fiziološkom stanju digestivnog sistema i ekskretorne moći bubrega i urinarnog trakta. Kao takvo, prevenira funkcionalne gastrointestinalne poremećaje (FGIDs – Functional gastrointestinal disorders). Dakle, prilagođeno je fiziološkim mogućnostima i nutritivnim potreba. Benefit dojenja je funkcionalno nekompromitovana sluznica, kompetentna. Dojenje predstavlja akt hranjenja, biološki i psihološki aspekt odnosa majke i novorođenčeta/odojčeta.

Funkcionalna opstipacija  kod dece 

                                                                                                                                    Funkcionalni gastrointestinalni poremećaji (FGIDs – Functional gastrointestinal disorders), hronični ili rekurentni simptomi g.i.t, sa odsustvom biohemijskih ili strukturnih abnormalnosti, za svaku kategoriju, za uzrast. Dakle, nemaju organsku osnovu.

Osnova je promena u komunikaciji „gut-brain“(crevo- mozak).  Klinički izgled i simptomatologija deteta s FGID-om, je posledica promena u gastrointestinalnom motilitetu, zbog: nocicepcije, visceralne preosetljivosti, izmenjenog mikrobioma, povećanej intestinalne propustljivosti, imunološke infiltraciji niskog stepena i izmenjene obrada senzorskih inputa u CNS.

Dakle, „Biopsihosocijalni model“ funkcionalnih gastrointestinalnih poremećaja: CNS = centralni nervni sisstem; ENS = crevni nervni sistem; FGID = funkcionalni gastrointestinalni poremećaj.

Osnova FIGDs leži, kako je napred navedeno: u uzrastu (građa, adaptacija, funkcionalna maturacija g.i.t); načinu ishrane (microbiom); psihološke zrelosti; zadovoljstva deteta; temperamenta deteta; socijalnog kontakta sa okolinom: anksioznosti roditelja (emocionalno stanje i nemir majke u trudnoći;socijalnog kontakta majka-dete; soc. kontakta dete-porodica (otac).                                                                                            FGIDs su nedostaci prolazne prirode, sa kombinacijom različitih simptoma ili stanja bez strukturnih I/ ili biohemijskih promena, koji proizvode ozbiljnu štetu. Postepeno nestaju, ali utiču na kvalitet života deteta i porodice. Nemogućnost deteta da opiše emocije i bol izuzetno utiče na percepciju roditelja i uvid u zdravstveno stanje deteta. .                                                                                                                                              Dijagnoza ovih poremećaja temelji se na Rimskim kriterijima (ROMA IV), temeljenim na simptomima.  2016.g. Rimski kriteriji su  revidirani za odojčad/malu decu, te za decu i adolescente.

Funkcionalna konstipacija (kao FGIDs)

Etiološki je definisana napred navedenim uzrocima FIGDs. Karakteriše je, sa odstustvom biohemijskih ili sturkturnih abnormalnosti, za sve uzraste. Dakle, nema organsku osnovu. Uopšte, učestalost, broj i tekstura stolice su definisani uzrastom i načinom ishrane.

ROMA IV criteria definišu opstipaciju uzrasno:

1. Za uzrast do 4 godine (odojče i malo dete):

Mora imati najmanje 2 simptoma nedeljno/najmanje mesec dana

1. 2 ili manje (≤2stolice) nedeljno
2. Anamneza prekomernog zadržavanja stolice (suzdržavanja)
3. Anamneza (istorije) bolnih i tvrdih stolica tj.otežane ili bolne defekacije
4. Duže vreme veliki dijametar stolice
5. Prisustvo velike fekalne mase u rektumu

Za decu koja su uspostavila kontrolu sfinktera (i korišćenje toaleta) mogu se koristiti sledeći dodatni kriterijumi:

• Najmanje jedna epizoda nedeljno fekalne inkontinencije posle sticanja navika i usvajanja potrebe za toaletom
• Anamneza o stolicama velikog dijametra koje mogu blokirati toalet

1. Za uzrast od 4 i više godina (deca i adolescenti)

Mora imati najmanje 2 prisutna simptoma/bar jednom nedeljno, tokom najmanje mesec dana:

1. 2 ili manje stolica u toaletu/nedeljno
2. Najmanje 1 epizoda fekalne inkontinencije/nedeljno
3. Anamneza retentivnog držanja – poziranja (položaja) ili prekomernog voljnog zadržavanja stolice
4. Istorija teškog i bolnog pražnjenja creva
5. Prisutnost velike fekalne mase u rektumu
6. Istorija velikog dijametra stolice koja može začepiti toalet.

Simptomi se ne mogu u potpunosti objasniti drugim zdravstvenim stanjem.

Izgled – oblik stolice je utvrđen Bristol Stool Scale:

Prva dva tipa stolice (skala 1-7) su vezane za konstipaciju:

1. Tip 1 – odvojene, tvrde grudvice (kao orašasti plodovi) koje teško prolaze = ozbiljna konstipacija
2. Tip 2 – oblik kobacise, ali grudvast = blaži oblik

Genetika i/ili napred navedeni spoljašnji faktori okoline i fiziološka nezrelost, lokalno i kontrolno (autonomnog nervnog sistema) nema sinhronizovanu (koordinisanu) mišićnu aktivnost: mišića prednjeg trbušnog zida, mišića anusa i dna karlice.

Izostanak stolice više dana, dovodi do nakupljanja fekalnih masa, koje šire crevo, što može da prouzrokuje bolove u trbuhu. Takvo crevo ne ispunjava svoj programski zadatak. Stolica može da postane velikog dijametra i da se teško evakuiše. Posledica toga je zadržavanje stolice i odlaganje pražnjenja, zbog bola. Tako se uspostavlja “začarani krug“, čime se problem još više produbljuje. Dešava se da prolazak tvrde stolice povredi sluzokožu analnog kanala ili kožu na spoju sa anusom, u vidu ranice ili rascepa, sa pojavom male količine sveže krvi (na stolici ili papiru kod brisanja). Tada pražnjenje postaje bolno (percepcija bola) i stvara strah kod deteta koje se brani od neprijatnih senzacija stezanjem mišića karlice. Ovde bol nije upozorenje na anatomski ili biohemijski supstrat već je disfunkcija mehanizama uključenih u percepciju bola.

Fekalna inkontinencija se može javiti kao simptom kod konstipacije. Manifestuje se “prljanjem veša“. Obično nastaje zbog toga što iznad mesta “čepa“ stvrdnute stolice dolazi do “truljenja“ fekalnih masa koje se slivaju niz zid creva, kroz anus, na veš. To dodatno komplikuje psihološki aspekt starijeg deteta ili adolescenta.

Terapijski pristup

Osnova terapijskog pristupa je redovno pražnjenje.

• Saveti su bazirani u odnosu na uzrast:

1. Edukacija roditelja o etiološkim faktorima
2. Uticaj na faktore spoljne sredine (navike, atmosfera u kući, socijalna komunikacija majke sa detetom, članova porodice sa detetom, komunikacija među članovima porodice, čin hranjenja, odnosi u kolektivu i među vršnjacima)
3. Higijensko-dijetetski režim i aktivnost
4. Obuka za kontrolu sfinktera (noša, toalet)
5. Komforan ambijent i položaj deteta
6. Ne požurivati dete
7. Sistem nagrade
8. Ne kažnjavati dete zbog “prljanja veša“
9. Dnevnik stolica (pražnjenja)
10. Psihološka podrška porodici

Terapija

• Osmotski laksansi (laksativi) – putem osmoze omogućavaju povećanje zapremine crevnog soka, što dovodi do ubrzane pasaže kroz tanko crevo i dospevaju u kolon veoma voluminoznog sadržaja. Usled rastezanja kolona nastupa defekacija.

1. Prema zvaničnim preporukama ESPHAGAN/NASPHGHAN-a (Evropskog i Američkog društva za pedijatrijsku gastroenterologiju, hepatologiju i nutriciju) i NICE (Nacionalno društvo za zdravstvenu zaštitu) lek izbora je iz grupe Makrogola, čija aktivna supstanca je polietilenglikol (PEG) u propisanoj početnoj dozi od 0,4g/kg/24h i postepenom povećanju doze do 0,8g/kg/24h, u skladu sa terapijskim odgovorom.

Mehanizam dejstva PEG-a je da zadržava vodu u crevnom lumenu čime omekšava stolicu i povećava njen volume, što stimuliše peristaltiku i olakšava defekaciju tj.omogućava redovno, bezbolno pražnjenje meke stolice.

Lek je potpuno bezbedan i ne apsorbuje se iz g.i.t u cirkulaciju.

Redovna primena je tokom minimalno 3 meseca, uz postepeno smanjenje doze do potpunog obustavljanja.

Cilj je da dete ima 1-2 meke stolice dnevno, da lako i bez napora prazni crevo.

Treba biti strpljiv do uspostavljanja regularnog ritma crevnog pražnjenja koje je individualno.

1. Lactulosa sa inulinom – Laktuloza je sintetski disaharid sastavljen od galaktoze i fruktoze. U ljudskom organizmu dospeva nepromenjena do debelog creva gde je fermentišu mlečno-kiselinske bakterije. Ovaj proces rezultira snižavanjem pH i povećavanju osmotskog pritiska u lumenu creva, omekšavajući stolicu i stimulišući peristaltiku.

Inulin, s druge strane, predstavlja fruktooligosaharid biljnog porekla koji deluje kao prirodni prebiotik. On podstiče rast korisne crevne mikrobiote i povoljno utiče na crevnu barijeru. Kada se kombinuje sa laktulozom, dolazi do sinergijskog efekta – povećava se osmotski i prebiotički potencijal mešavine, čime se postiže blaži, ali stabilniji laksativni efekat. Ova kombinacija naročito je pogodna za decu jer omogućava postepeno regulisanje stolice bez naglih promena u frekvenciji defekacije.

PROMO ČLANAK