Ono što danas nazivamo „spiralom“ odavno je prestalo da bude spirala. Spirale za kontracepciju – intrauterini kontraceptivi su obično u obliku slova T. Reč „spirala“ se u našoj zemlji ukorenila nakon široke upotrebe intrauterinog kontraceptiva cik-cak oblika napravljenog od termoplastike. „U originalu“ je nosio ime svog pronalazača (Lipsova petlja) – i bio je veoma popularan u SFRJ 70-80-ih godina 20. veka.
Postoji istorijska anegdota da su prvu intrauterinu kontracepciju koristili arapski nomadi, koji su ubacivali malo kamenje u matericu ženki kamila kako bi sprečili trudnoću tokom dugih putovanja. Ali u stvari, istorija intrauterine kontracepcije počela je u Nemačkoj početkom 20. veka. Tokom proteklih 100 godina, intrauterina kontracepcija je prošla kroz niz evolutivnih promena.
Moderne spirale (intrauterine kontracepcije) mogu se podeliti u dve grupe
- one koje sadrže metal i
- one koje oslobađaju hormone.
Uprkos činjenici da se oba uređaja instaliraju u materičnu duplju, njihovo delovanje se zasniva na različitim principima, imaju različite karakteristike i neželjene efekte. Nepoznavanje ove razlike dovodi do raznih mitova o štetnosti bilo kakvih „spirala“.
Mit br. 1: Spirale za kontracepciju izazivaju „mikro abortuse“
Dugo se verovalo da intrauterini kontraceptivi štite od neželjene trudnoće po principu „stranog tela“ koje održava trom inflamatorni proces u materičnoj duplji. Kao da upravo zbog tog inflamatornog procesa oplođena jajna ćelija nije u stanju da se pričvrsti za zid materice i umire.
Srećom, princip rada ovde je drugačiji. Spirale koje sadrže metal najčešće sadrže tanku bakarnu žicu. Joni bakra imaju SPERMICIDNO DEJSTVO, pa spermatozoidi koji „stignu“ do materične šupljine uginu, do oplodnje ne dolazi. Bakarna spirala povećava aktivnost lizozoma i ostalih proinflamatornih medijatora koji deluju spermicidno i oštećuju spermatozoide, a dodatno izazivajući zapaljensku reakciju stvaraju se nepovoljni uslovi za usađivanje embriona u unutrašnjost materice
Legure bakra, nikla i cinka isprobane su za intrauterinu kontracepciju još 1920-ih, ali kontraceptivna svojstva bakra otkrivena su tek 1960. godine. Savremena istraživanja potvrdila su pretpostavke naučnika iz prošlosti. Pregled literature koji je sprovela radna grupa Evropskog društva za ljudsku reprodukciju i embriologiju 2008. godine sumirao je sve podatke dobijene o ovom pitanju.
Kod žena koje nose spirale, određen je nivo specifičnih faktora koje proizvodi embrion u preimplantacionom periodu: hCG i specifični β1 glikoprotein. Samo 0,7% žena koje su učestvovale u studiji imale su ove supstance, što je sasvim u skladu sa podacima o populaciji (ne postaje svaka oplođena jajna ćelija embrion).
Dakle, glavni mehanizam delovanja spirale uopšte nisu „mikro-abortusi“, već poremećaj pokretljivosti spermatozoida i povećana peristaltika jajovoda, što značajno komplikuje oplodnju.
Nažalost, korozija ne dozvoljava upotrebu kontraceptivnih sredstava koja sadrže bakar duže od 5 godina. Vremenom se mali fragmenti odvajaju od žice. Neke žene ne mogu da koriste kontraceptivna sredstva koja sadrže bakar zbog banalne alergije, pa proizvođači pokušavaju da koriste platinu, srebro, zlato…
„Zlatna“ spirala nije samo pokazivanje. Upotreba legure bakra i zlata sprečava fragmentaciju žice, povećavajući maksimalni period upotrebe kontracepcije na 6-10 godina. Dodatni bonus može biti dobro poznato baktericidno i antifungalno dejstvo jona zlata.
U literaturi je opisan slučaj gde je pacijentkinja 44 godine koristila intrauterini spiralu prekrivenu niskim karatnim zlatom. Pretpostavlja se da je kontracepcija bila ručne izrade i da se sastojala od jednog dugačkog kraka koji se nalazio u materičnoj duplji i jednog kratkog koji se spuštao u cervikalni kanal i virio izvan spoljašnjeg otvora materice. Spirala je postavljena pre Drugog svetskog rata, ali pošto dugo nije izazivala nikakvu nelagodnost, njena nosilja nije žurila da poseti lekara. I tek kada je napunila 80 godina, bol u donjem delu stomaka primorao ju je da se obrati specijalisti, koji joj je spiralu uklonio.
Mit br. 2: Obilno krvarenje je neizbežno
Korišćenje spirale koja sadrži metal zaista može izazvati obilnije i bolnije menstruacije. Šta da radite, pitate se? Za žene koje imaju jake menstrualne bolove, vreme je da izbace spiralu koja ne oslobađa hormone.
Još od 1990. godine, svet koristi hormonski intrauterini kontraceptiv u obliku slova T sa kontejnerom koji dnevno oslobađa 20 mcg levonorgestrela, vrstu veštačkog progesterona.
U Srbiji su registrovane dve hormonske spirale. Odluka o izboru spirale se donosi posle detaljnog razgovora sa ženom.
Kod žena koje imaju obilne i produžene menstruacije, sindom policističnih jajnika i kod žena u četrdesetim godinama se savetuje kao prvi izbor hormonska spirala. Hormonska spirala se ne savetuje samo kod žena sa karcinomom dojke.
Levonorgestrel deluje uglavnom lokalno: njegova koncentracija u materičnoj duplji je 1000 puta veća nego u krvnoj plazmi. Ipak, ovo je više nego dovoljno da se postignu potrebni efekti: zgušnjavanje cervikalne sluzi (spermatozoidi ne mogu da prodru u materičnu duplju) i suzbijanje većine ovulacija. Zbog svakodnevnog stalnog dejstva na endometrijum, materica se ne priprema za trudnoću: endometrijum ostaje tanak. Ovo objašnjava promene u prirodi menstruacije kod nosilaca Menstruacija postaje oskudna i bezbolna, a kod nekih žena praktično nestaje.
Mit br. 3: Trudnoća će biti vanmaterična
Naravno, ovo je jasno „preterivanje“. Intrauterini kontraceptivi jednostavno nisu u stanju da zaštite ženu od vanmaterične trudnoće ako su zvezde poravnate na takav način da je došlo do oplodnje, ali oplođena jajna ćelija nije mogla da stigne do materične duplje, zaglavivši se negde usput. Međutim, spermicidna svojstva jona bakra, sposobnost spirala koje luče hormone da zgusne cervikalni sluz i blokiraju neke ovulacije pouzdano smanjuju učestalost oplodnje, čime se smanjuje učestalost bilo kakvih trudnoća, uključujući i vanmaterične.
Mit br. 4: Spirale su samo za žene koje su rodile
Uprkos aktuelnim preporukama SZO, mnogi stručnjaci i dalje tvrde da intrauterinu kontracepciju ne treba koristiti kod žena koje nisu rađale. Zabrinutost stručnjaka je razumljiva i zasniva se na visokom riziku od polno prenosivih bolesti kod mladih žena povezanih sa određenim karakteristikama seksualnog ponašanja. Zaista, gonoreja, hlamidija, genitalna mikoplazma često dovode do razvoja zapaljenskih procesa u maloj karlici sa formiranjem tubalno-peritonealne neplodnosti.
Ali važno je razumeti da nije sam intrauterini kontraceptiv taj koji izaziva upalu dodataka, već prateća infekcija. Rizik od razvoja PID-a se donekle povećava u prvih 20 dana nakon umetanja spirale, a zatim se vraća na početne nivoe, jer problem nije u samoj „spirali“, već u transportu infekcije iz vagine u gornje delove ženskog genitalnog trakta.
Čak ni dugotrajna upotreba spirale kod mladih pacijentkinja ne dovodi do neplodnosti, osim ako nije prisutna polno prenosiva infekcija, prvenstveno gonoreja i hlamidija.
Još jedan argument u prilog korišćenja „spirale“ jeste da su tinejdžeri nedisciplinovani, pa često greše u uzimanju KOK-a i korišćenju kondoma. Zbog toga stručnjaci široko raspravljaju o upotrebi LARS metoda kod žena u drugoj deceniji života (LARS -Least Angle Regression) metoda je statistički metod za selekciju promenljivih u regresionoj analizi ). Krajem 2012. godine, Američki koledž akušera i ginekologa smatrao je da je potrebno izdati informativni bilten koji obuhvata aktuelne informacije o ovom pitanju.
Dakle, ako je mlada pacijentkinja u monogamnoj vezi i potrebna joj je visoko efikasna kontracepcija, intrauterini uložak ne treba odbaciti samo zato što pacijentkinja još nije rodila. Međutim, kada se razmatra ova opcija, važno je naglasiti potrebu za dodatnom zaštitom od polno prenosivih infekcija.
Priprema za instalaciju spirale
S obzirom na to da je rizik od razvoja zapaljenog procesa u karlici uglavnom povezan sa činjenicom da ga ginekolog unosi u materičnu duplju iz vagine svojim rukama, priprema za instalaciju je veoma važna.
- U ciklusu pre ugradnje spirale potrebno je dobiti „dobar“ bris i uraditi PAP test (citološki bris treba uraditi još malo ranije, s obzirom na nisku disciplinu naših pacijentkinja). Ponekad može biti potreban ultrazvuk karličnih organa.
- Danas, stručnjaci predlažu sprovođenje PCR dijagnostike hlamidije i genitalne mikoplazme na dan umetanja kontraceptiva. Jasno je da će rezultat biti poznat tek nakon nekoliko dana, ali to je sasvim dovoljno da se sprovede lečenje bez uklanjanja spirale. Ovaj pristup može značajno smanjiti rizik od razvoja zapaljenskih procesa u maloj karlici.
Pacijentkinjama sa spiralom nije potrebno posebno praćenje. Dovoljno je doći na rutinske preventivne preglede. Kontracepcija se može ukloniti bilo kog dana na zahtev žene.
Spirala i kontraindikacije
Opšte kontraindikacije za primenu spirale su:
- trudnoća ili sumnja na trudnoću
- prisustvo infekcije donjeg genitalnog trakta
- urođene anomalije materice
- akutna inflamatorna bolest karlice ili istorija inflamatorne bolesti kod pacijentkinja koje nisu rađale
- sumnja ili potvrđen malignitet grlića materice
- neuredno krvarenje iz materice nepoznatog porekla
- zapaljenje endometrijuma nakon abortusa ili porođaja (postpatalni ili postaborcioni endomertitis) 3 meseca unazad
- alergijske reakcije na bilo koju komponentu spirale
- Wilsonova bolest jetre
- prethodno plasirana spirala koja nije izvađena.
- Hormonska spirala je kontraindikovana kod sumnje i potvrđene maligne bolesti dojke, tumora jetre i akutne bolesti jetre.
Da li žena može da zatrudni sa spiralom?
Retko, i dešava se u manje od 1 odsto slučajeva. Ako se to dogodi, važno je da se isključi prisustvo vanmaterične trudnoće. Potom, ako žena želi da zadrži trudnoću, pokušati izvaditi spiralu u prvom trimestru. Rizik vađenja spirale je spontani pobačaj o čemu pacijentkinja mora biti informisana.
Moderne intrauterine „spirale“ su napravile novi zaokret i dostigle kvalitativno novi nivo. Danas je to veoma efikasna i bezbedna metoda produžene kontracepcije sa mogućnošću individualnog izbora modela za određenog pacijenta.
