Reproduktivno doba žena je ograničeno. Pre svega, to je zbog činjenice da se zalihe jajnih ćelija, tj. ovarijalna rezerva, ne obnavljaju (za razliku od spermatozoida). Reći ćemo Vam više o tome šta se tiče ženske plodnosti.
Sve počinje sa embrionom
Radna jedinica jajnika je folikul, koji se sastoji od oocita (jajne ćelije) i ćelija zida (granuloznih ćelija, granulosa) koje proizvode hormone. Formiranje jajnika i ovarijalne rezerve počinje u materici od sedme do osme nedelje.
U embrionalnom periodu, prekursori oocita (tzv. primarne klice) buduće devojčice još uvek zadržavaju sposobnost deobe, ali je kasnije gube, i do 80% prekursora oocita ugine tokom 22–28. nedelje trudnoće. Preostali prekursori oocita formiraju strukture sa granuloznim ćelijama – rane (primordijalne) folikule.
Međutim, odumiranje oocita nakon ovoga se usporava, ali se ne zaustavlja, i do rođenja devojčica ima oko 1 milion primordijalnih folikula u jajnicima, a do prve menstruacije – oko 300-400 hiljada. To više nije milion, već prilično veliki broj, trebalo bi da bude dovoljan za nekoliko hiljada godina ako jedan folikul ovulira mesečno.
Zašto se smanjuje rezerva jajnika i dolazi do menopauze?
Kako rastu folikuli
Na početku menstrualnog ciklusa, hipofiza proizvodi sve veću količinu folikulostimulirajućeg hormona (FSH), pod čijim uticajem u jajnicima počinje da raste nekoliko folikula odjednom. Oni se međusobno takmiče, ali samo jedan folikul postaje dominantan i kasnije ovulira.
Preostali folikuli umiru (atrezija), izgubivši trku za pravo na ovulaciju. To jest, u svakom menstrualnom ciklusu se ne troši jedan folikul koji je postigao ovulaciju, već nekoliko. A to je samo vrh ledenog brega.
Osetljivost na FSH u folikulima se javlja tek u završnoj fazi njihovog formiranja. Pre toga, oni prolaze kroz fazu hormonski nezavisnog formiranja, koja nije direktno kontrolisana hormonima hipofize (tj. FSH) i traje nekoliko meseci.
Tokom perioda nezavisnog od hormona, folikuli će takođe proći kroz atreziju u svakoj fazi razvoja. Stoga je „potrošnja“ folikula znatno veća od jednog mesečno, a reproduktivna starost žena je ograničena.
Šta dovodi do smanjenja rezerve jajnika
To je prvenstveno zbog starosti. Takođe, sledeće može dovesti do smanjenja zaliha jaja:
- operacije na jajnicima (uklanjanje cista, bušenje jajnika itd.) i drugim karličnim organima;
- endometrioza jajnika;
- genetska predispozicija za POF (premature ovarian failure) prevremena ovarijalna insuficijencija (rana menopauza, koja se dogodila pre 40. godine kod majke/sestre, Martin-Belov sindrom itd.);
- lečenje onkoloških bolesti (hemoterapija i radioterapija).
Kako se procenjuje ovarijalna rezerva
Jajne ćelije se nalaze unutar folikula i ne proizvode hormone ili slične supstance koje su dostupne za detekciju. Veličina oocita takođe ne dozvoljava da se vide pomoću ultrazvuka. Stoga je moguće proceniti koliko jajnih ćelija žena ima samo približno, koristeći indirektne indikatore.
- Nivo antimilerovog hormona (AMH), koji proizvode granulozne ćelije u preantralnoj, maloj antralnoj (1–2 mm) i antralnoj (3–5 mm) fazi folikula, tj. folikuli koji postaju osetljivi na FSH i spremaju se da se takmiče za mogućnost ovulacije.
Nivo AMH se neznatno menja tokom menstrualnog ciklusa, tako da se može odrediti bez obzira na fazu ciklusa, ali se često uzima zajedno sa nivoima drugih hormona drugog ili trećeg dana ciklusa.
- Broj antralnih folikula (CAF) u jajnicima ultrazvukom. Norma antralnih folikula u jajniku zavisiće od starosti: od pet do osam u dobi do 30 godina do jednog u dobi preko 45 godina.
Prisustvo cista ili cistoma na jajnicima može otežati vizuelizaciju i brojanje. Pored toga, može se primetiti mnogo folikula u jajnicima, tj. povećanje CAF na deset ili više, na primer, kod sindroma policističnih jajnika (PCOS), ali to nije dovoljno da se postavi ova dijagnoza.
Brojanje folikula veličine 3-5 mm (antralni) je pogodnije izvoditi na početku menstrualnog ciklusa pre dominantnog folikula i formiranja žutog tela, jer velika veličina ovih formacija „skriva“ male folikule u svojoj senci. Prisustvo cista jajnika ili cistoma takođe može otežati vizuelizaciju i brojanje.
- Nivo FSH se povećava kao odgovor na smanjenje estradiola, tako da će smanjenje broja folikula uticati na ovaj indikator. Kada se nivo FSH poveća iznad 25 IU/ml, obično se primećuju simptomi nedostatka estrogena, što može ukazivati ne na smanjenje, već na iscrpljivanje ovarijalne rezerve. Procena odnosa FSH i LH se trenutno ne koristi; ranije se ovaj parametar koristio za dijagnozu sindroma policističnih jajnika.
Izvodi se drugog ili trećeg dana menstrualnog ciklusa.
Važno je proceniti ove indikatore ne odvojeno, već kao celinu, uzimajući u obzir starost, prisustvo operacija, želju za trudnoćom, istoriju lečenja bolesti i druge faktore:
- izolovano smanjenje AMH na 1 ng/ml ne ukazuje na neplodnost kao takvu, niti na menopauzu u bliskoj budućnosti, niti na neuspešnu vantelesnu oplodnju. Ako želite da planirate trudnoću, on ukazuje da bi trebalo da se pobrinete za ovo pitanje u bliskoj budućnosti, bez odlaganja na nekoliko godina;
- Nivoi AMH (kao i drugi indikatori) takođe ne ukazuju direktno na „kvalitet“ jaja.
Kako su povezani ovarijalna rezerva i plodnost?
Očigledno je da bi sposobnost začeća trebalo da bude veća sa visokom rezervom jajnika (u odsustvu drugih faktora). Ali to nije sasvim tačno.
Prvo, „kvalitet“ jajne ćelije, odnosno njena sposobnost da pravilno interaguje sa spermatozoidom, važniji je za trudnoću od broja folikula. Kako žene stare, ne samo da se smanjuje količina već i kvalitet jajnih ćelija, što je važnije.
U dobi od 35–40 godina i više, verovatnoća trudnoće se smanjuje, a rizik od hromozomskih abnormalnosti, gubitka trudnoće i razvojnih abnormalnosti, naprotiv, povećava se čak i sa nesmanjenom rezervom. Stoga, sposobnost začeća u dobi do 35 godina sa smanjenom rezervom jajnika možda neće biti narušena (u odsustvu drugih faktora oštećenja plodnosti), a u dobi od 40–45 godina će se značajno smanjiti. Takođe, očekivana efikasnost vantelesne oplodnje biće veća u dobi do 35 godina.
Drugo, veoma visoke vrednosti ovarijalne rezerve mogu biti manifestacija nekih bolesti, kao što je sindrom policističnih jajnika (PCOS), kada ne dolazi do nezavisnog rasta dominantnog folikula i ovulacije, tj. trudnoće ne dolazi bez posebnog tretmana. Stoga, u slučaju AMH, više ne znači uvek bolje.
Kada i ko treba da odredi rezervu jajnika
Da li je potrebno odrediti indikatore ovarijalne rezerve pre planiranja trudnoće? Samo ako postoje faktori rizika za gubitak ovarijalne rezerve (starost, operacije, lečenje raka, nasleđe). Samostalno tumačenje graničnih laboratorijskih rezultata (na primer, AMH 1 ng/ml) neće otkriti smanjenu sposobnost začeća, ali će dovesti do povećanja anksioznosti.
Procena ovarijalne rezerve je obavezna za reproduktivnog specijalistu tokom lečenja neplodnosti. To se radi u 6.-12. mesecu odsustva trudnoće uz redovnu seksualnu aktivnost. Vreme i taktika lečenja, izbor metode, izbor protokola stimulacije, procena očekivane efikasnosti i rizika od OHSS, ako govorimo o lečenju vantelesnom oplodnjom, zavisiće od indikatora.
Da li je moguće povećati rezervu jajnika?
Trenutno ne postoje metode sa dokazanom efikasnošću. Nažalost. Metode „aktiviranja“ jajnika njihovim fragmentiranjem (izvodi se tokom laparoskopije) koriste se samo u slučajevima prevremene iscrpljenosti (kada više nema šta da se izgubi) i nalaze se u eksperimentalnoj fazi.
Nažalost, ne postoje lekovi ili suplementi koji obnavljaju ovarijalnu rezervu. Takvi lekovi bi bili veoma korisni za reproduktivne stručnjake. Često se, kod povišenog FSH, propisuju lekovi koji prirodno dovode do smanjenja njegovih vrednosti. Ali to se dešava zbog dejstva leka, reakcije hipofize na estradiol u sastavu, a ne zbog obnavljanja aktivnosti u jajnicima.
Kako održavati rezervu jajnika
U jednom trenutku, velike nade su polagane u hormonsku kontracepciju, pošto ovi lekovi „uspavaju“ jajnike, a samim tim pomažu u „spasavanju“ folikula. Posle nekoliko decenija, postalo je jasno da smrt folikula u hormonski nezavisnoj fazi razvoja, na koju lekovi ne utiču, ipak prevazilazi, a menopauza se javlja u svoje određeno vreme.
Takođe, zbog nepristupačnosti ranih folikula dejstvu hormona, stimulacija tokom vantelesne oplodnje ne dovodi do smanjenja ovarijalne rezerve i ne približava menopauzu. U ovom slučaju, rastu samo oni folikuli koji bi ionako počeli da se takmiče za ovulaciju; preparati FSH im pomažu da ne ispadnu iz trke, već da rastu i daju jajnu ćeliju.
Trenutno se krioprezervacija (zamrzavanje, vitrifikacija) oocita uspešno koristi za očuvanje reproduktivnog potencijala. Važno je znati za ovu mogućnost ako se suočavate sa lečenjem raka, operacijom karlice ili ako je u porodici bilo slučajeva rane menopauze.
Mogućnost krioprezervacije oocita trebalo bi da razmotre žene starosti 30–35 godina ako reproduktivna funkcija nije ostvarena i ne planiraju trudnoću u bliskoj budućnosti. Vreme leti iza izgradnje karijere, otplate hipoteke, potrage za dostojnim partnerom, prolaska kroz razvod i druge životne teškoće, a sa 40 godina mogućnosti vantelesne oplodnje postaju veoma ograničene, a ponuda za korišćenje donorskih oocita se obično bolno doživljava.
Volite i brinite o sebi!
