Tokom poslednjih nekoliko godina, epidemiološke studije su pokazale da infekcija Helicobacter pilori ima veliki uticaj na neželjene ishode trudnoće.
Predloženi su različiti mehanizmi koji objašnjavaju vezu između infekcije H. pilori i neželjenih efekata tokom trudnoće. To uključuje anemiju, nizak broj trombocita u krvi, intrauterino ograničenje rasta fetusa i pobačaj. Otkrivanje-skrining i lečenje infekcije H. pilori kod žena u ranoj trudnoći može smanjiti verovatnoću neželjenih ishoda kod majke.
Šta je Helicobacter pilori
Helicobacter pilori je gram-negativna flagelirana spiralna bakterija koja se nalazi u želucu. Ona može da izazove razvoj hroničnog gastritisa, ulceracije dvanaestopalačnog creva i želuca. Takođe i nekih vrsta raka želuca. Prenaseljeni uslovi povezani sa siromaštvom dovode do povećanog prenosa i veće stope prevalencije. Smatra se da se Helicobacter pilori širi između osoba fekalno-oralnim ili oralno-oralnim putem. Kontaminirana voda je mogući rezervoaru životnoj sredini. Procenjuje se da infekcija H. pilori pogađa dve trećine svetske populacije.
Uprkos ovoj visokoj rasprostranjenosti, većina osoba zaraženih H. pilori ne oseća simptome. Niti ima znake prepoznatljive bolesti.
Helicobacter pilori i teška mučnina i povraćanje u prvom trimestru trudnoće (Hiperemesis gravidarum)
Mučnina i povraćanje su uobičajeni u ranoj trudnoći i pogađaju oko 70% do 85% žena.Trudnice mogu iskusiti različite stepene mučnine i povraćanja. Pri tome hiperemeza gravidarum predstavlja krajnji deo spektra. Hiperemesis gravidarum se javlja u približno 0,5% do 2% trudnoća. Incidencija varira zbog različitih dijagnostičkih kriterijuma i etničkih varijacija u ispitivanim populacijama.
Ne postoji jedinstvena prihvaćena definicija za hyperemesis gravidarum. Klinička dijagnoza se zasniva na isključivanju drugih uzročnih faktora. Bez obzira na to, najčešće citirani kriterijumi uključuju uporno povraćanje i mučninu. Ketonuriju i gubitak više od 5% težine pre trudnoće. Etiologija mučnine i povraćanja u trudnoći nije poznata. Predložene teorije uključuju hormonske stimuluse, evolucionu adaptaciju. Ili psihološku predispoziciju. Nedavni izveštaji o slučajevima uveli su infekciju Helicobacter pilori kao moguću etiologiju.
Hiperemesis gravidarum (HG) je ozbiljna komplikacija trudnoće koja utiče na sve aspekte života mnogih žena. Jedan je od najvažnijih razloga za hospitalizaciju tokom prva 3 meseca trudnoće. Ako se stanje ne leči pravilno, to može dovesti do značajnih zdravstvenih problema. Što uključuje dehidraciju, disbalans elektrolita, nutritivnih deficita, Vernickeovu encefalopatiju. Takođe, zgrušavanje krvi, depresivne poremećaje. I štetne gestacijske ishode kao što su nedonoščad, mali fetusi, poremećeni razvoj i fetalne anomalije. Dehidracija i poremećaj kiselinsko-bazne ravnoteže mogu dovesti do oštećenja jetre i bubrega.
Koliko je česta infekcija Helicobacter pilori
Infekcija Helicobacter pilori može se naći kod otprilike 50% globalne populacije, sa većom stopom u zemljama u razvoju. Sa trudnoćom dolazi do porasta rizika od H. pilori, a stopa od H. piloriinfekcija kod trudnica se razlikuje u zavisnosti od geografskog regiona i socioekonomskih uslova. Čak i tehnika koja se koristi za testiranje H. pilori može uticati na prevalenciju.
Dijagnoza Helicobacter pilori
Lečenje infekcije H. pilori postaje sve važnije. Sa odgovarajućom hitnošću za metode skrininga koje su jednostavne, tačne, isplative i neinvazivne. Postoji mnogo metoda za otkrivanje Helicobacter pilori, uključujući serološki pregled, C13 i C14 test disanja. Zatim biopsiju sluznice želuca i tako dalje. C13 i C14 su radioizotopi i mogu izazvati potencijalne zdravstvene opasnosti za trudnice. Biopsija sluznice želuca pod gastroskopom je invazivni pregled.
Zbog prednosti što je jednostavna, jeftina i neinvazivna, serološka detekcija je prvi izbor za dijagnozu H. pilori infekcija tokom trudnoće. IgG antitelo može odražavati trenutnu infekciju ili prethodnu izloženost. Izveštava se da su osetljivost i specifičnost IgG antitela 80–100% i 69–95%, respektivno.
CagA protein i VacA protein su glavni markeri H. pilori toksičnosti. Prema prisustvu ili odsustvu proteina CagA, H. pilori infekcije se mogu podeliti na dva tipa:
- tip I je visoko toksičan soj sa CagA, a
- tip II je soj bez CagA.
Infekcija sa tipom I H. pilori može dovesti do čira na dvanaestopalačnom crevu, raka želuca i ekstragastričnih bolesti. Etički problemi ograničavaju upotrebu invazivnih dijagnostičkih tehnika na trudnicama. Testovi daha na ureu ne dolaze u obzir zbog upotrebe radioaktivnih materijala.
Umesto toga, preporučuje se da se koriste serološki testovi i testovi antigena stolice. Kao brzi neinvazivni način za inicijalno skrining na infekciju H. pilori. Test krvi pokazuje prisustvo antitela izgrađenih u borbi protiv patogena, dok stolica predstavlja pokazatelja trenutne infekcije.
- Serološki skrining funkcioniše tako što se detektuje prisustvo anti- H. pilori IgG antitela u serumu. Međutim, i trenutni i prethodni H. piloriinfekcije se pojavljuju isto u ovoj vrsti skrininga. Tačnost dijagnoze takođe varira između dostupnih komercijalnih kompleta (raspon, 68–82%).
- Skrining antigena stolice uključuje imunotestiranje enzima koji može da dijagnostikuje aktivnu infekciju sa H. pilori. Detekcijom antigena u uzorcima stolice. Zbog svoje preciznosti i neinvazivne prirode, test stolice se stoga preporučuje kao način za skrining na H. pilori.
Pronađena je jasna veza između infekcije H. pilori i HG. Ukazujući, na H. pilori kao faktor koji doprinosi ovoj komplikaciji trudnoće. Testiranje na H. pilori treba da bude uključeno u ispitivanja HG (Hiperemesis gravidarum). Posebno kada stanje ne reaguje na lečenje i u slučajevima koji se nastavljaju nakon prvog tromesečja.
Efekti infekcije Helicobacter pilori na bolesti povezane sa trudnoćom i razvoj fetusa kod dijabetesa u trudnoći
Preeklampsija (PE), hipertenzija izazvana trudnoćom (PIH), hiperemeza gravidarum (HG) i anemija u trudnoći (IDA) su ozbiljni poremećaji koji se javljaju tokom trudnoće. Imaju štetne efekte na bezbednost majke i fetusa. Loš razvoj fetusa, na koji ukazuje nizak biparietalni prečnik i mali obim glave, kao i niska porođajna težina i kratka dužina tela pri rođenju, povezani su sa neonatalnom smrću. Međutim, etiologija i patogeneza bolesti povezanih sa trudnoćom i slabog razvoja fetusa su još uvek slabo shvaćene. Dijabetes melitus (DM) i infekcija mogu igrati ulogu u etiologiji i patogenezi komplikacija u trudnoći i lošem razvoju fetusa.
Skoro polovina svetske populacije je zaražena H. pilori, pri čemu su stope infekcije veće u zemljama u razvoju. Trudnice su jedna od grupa najranjivijih na H. pilori infekciju, i meta-analiza Azamija i sar. prijavljuje globalnu incidencu H. pilori kod trudnica da bude 46%. Dijabetes u trudnoći (DIP) uključuje dijabetes melitus pre trudnoće (PGDM) i gestacijski dijabetes melitus (GDM).
Dijabetes melitus (DM) može povećati stopu infekcije H. pilori u trudnoći. Glavni razlozi za to su da DM uzrokuje oštećenje ćelijskih i imunoloških funkcija. I time povećava osetljivost na infekcije. Štaviše, može da oslabi peristaltiku gastrointestinalnog trakta i lučenje kiseline, čime podstiče kolonizaciju i infekciju patogena u crevima.
Zbog imunološke adaptacije tokom trudnoće, trudnice su podložne H. pilori infekcijama. Kada je trudnoća komplikovana sa DM, rizik od infekcije se dodatno povećava. Visok nivo glukoze u krvi može izazvati komplikacije kod majke i fetusa, kao što su spontani pobačaj, malformacije fetusa, preeklampsija, mrtvorođenost, makrozomija, neonatalna hipoglikemija i neonatalna hiperbilirubinemija, što može ozbiljno uticati na zdravlje majke i deteta.
Helikobakter pilori može učestvovati u patogenezi gestacijskih bolesti kroz različite mehanizme
- Prvo, H. pilori apsorbuje esencijalne hranljive materije iz domaćina, uključujući gvožđe, vitamin B12 i folnu kiselinu. To dovodi do malapsorpcije hranljivih materija u trudnoći. I na kraju dovodi do teške anemije zbog nedostatka gvožđa. Gestacijska anemija je važan faktor u razvoju fetusa.
- Drugo, H. pilori takođe može dovesti do sistemske endotelne disfunkcije izazivanjem inflamacije i oksidativnog stresa. Učestvuje u patogenezi PE.
- Treće, nekoliko infekcija ne-genitalnog trakta, putem bakteremije majke i transplacentalnog prolaza, može izazvati intrauterinu infekciju, što dovodi do prevremenog; H. pilori infekcija može izazvati prevremeni porođaj sličnim putem.
Anemija u trudnoći je važan faktor koji ugrožava zdravlje majke i odojčeta. Povezana je sa prevremenim porođajem i malom porođajnom težinom. Preeklampsija (PE) je vrsta PIH. Približno 10% žena pati od hipertenzije tokom trudnoće, među kojima PE čini 2% do 8%. Štaviše, otprilike 10% do 15% smrti majki je direktno povezano sa PE. Prevremeni porođaj čini 75% perinatalnog mortaliteta i više od polovine dugotrajnog morbiditeta kod novorođenčadi. Stoga , H. pilori infekcija ne samo da uzrokuje bolesti povezane sa trudnoćom, već i dovodi do lošeg razvoja fetusa i nepovoljnih ishoda trudnoće.
Studije su pokazala da je H. pilori infekcija izuzetno česta kod DIP-a. Infekcija sa H. pilori može povećati rizik od bolesti povezanih sa trudnoćom i lošeg razvoja fetusa kod žena sa DIP-om. Ovi rizici su veći za žene sa istovremenim H. pilori i DM nego za žene sa DM ili H. pilori sama infekcija.
Helicobacter pilori skrining i terapija eradikacije pre trudnoće mogu pomoći u prevenciji bolesti povezanih sa trudnoćom i podržati razvoj fetusa kod žena sa DIP.
Lečenje Helikobakter pilori
Objavljeni su mnogi radovi o različitim terapijskim šemama koje su korišćene ili se koriste u lečenju.
Nekoliko faktora utiče na uspeh terapijske šeme. To su pre svega:
- Izbor antimikrobnog leka i drugih lekova u terapijskim šemama.
- Rezistencija H. pilori na određeni antimikrobni lek.
- Usklađenost sa uputstvima za uzimanje lekova (compliance), što opet u velikoj meri zavisi od pratećih neprijatnih pojava (nuspojava) lečenja.
U svakom slučaju, sve preporuke ističu da terapijski protokol mora biti jednostavan. Zatim jeftin i dobro podnošljiv kako bi ga pacijent mogao što lakše i potpunije sprovesti.
Uspeh izlečenja
Uspeh izlečenja od H. pilori, procenjen strogim kriterijumima namere za lečenje mora biti veći od 80%. Ili kriterijuma po protokolu (kada su ispunjeni strogi uslovi postavljeni u studiji) koji su veći od 90%. U većini novih kontrolisanih studija, trostruka terapija može da iskoreni H. pilori kod do 70% pacijenata. To je značajno niže od željenih 80-90%. Glavni razlog je povećanje primarne rezistencije H. pilori na klaritromicin. U isto vreme, otkrili smo povećanu opasnost od pobačaja. Ali ne i povećanu učestalost rađanja potomaka sa malformacijama među ženama koje su koristile recept za klaritromicin u ranoj trudnoći. Iz tog razloga on se ne preporučuje u trudnoći.
Za izlečenje od H.pilori kod trudnica sa HG, Alvahed et al. korišćena je trostruka terapija. Ranitidin 150 mg dva puta dnevno, metronidazol 500 mg dva puta dnevno i ampicilin 1000 mg dva puta dnevno tokom 14 dana. Ovaj režim je pokazao stopu eradikacije od 66,6%. Uz značajno pobolјšanje napada povraćanja i povećane telesne težine.
Asimptomatske infekcije, kojih ima najviše kada je u pitanju heliko bakterija, obično se ne leče i kao takve retko predstavljaju opasnost za trudnicu ili plod.
Međutim, bilo kakve tegobe izazvane aktivnošću patogena ili poremećaj zdravstvenog stanja zahtevaju terapiju određenu od strane lekara specijaliste koji će pomno pratiti stanje majke i deteta tokom sprovođenja iste.
Da li plod može biti inficiran heliko bakterijom?
Većina istraživanja pokazuju da organizam majke u gestacijskom periodu, ukoliko je bila inficirana bakterijom Helicobacter Pylori, stvara antitela koja prenosi na fetus i tako mu stvara zaštitu od infekcije.
Zaključak:
H. pilori može igrati dodatnu ulogu u prisustvu HG u trudničkoj populaciji. Može se uključiti u druge pretrage HG. Posebno u slučajevima koji ne reaguju na konvencionalno lečenje i nastavljaju se u drugom tromesečju. Žene sa H. pilori su takođe češće obolele od anemije u poređenju sa onima bez infekcije. Iz tog razloga, oni koji rade sa trudnicama treba da obrate veliku pažnju na one koji su zaražene H. pilori. Za žene sa DIP, infekcija H. pilori može povećati rizik od bolesti povezanih sa trudnoćom i lošeg razvoja fetusa.
Eradikacija H. pylori kod inficiranih trudnica poboljšava odgovor na terapiju gvožđem. Ove činjenice trebalo bi imati u vidu u kliničkoj praksi ginekologa i konzilijarnih specijalista.
Skrining H. pilori i terapija eradikacije pre trudnoće mogu pomoći u prevenciji bolesti povezanih sa trudnoćom i poboljšati razvoj fetusa.
