O tome šta je epiziotomija, kako i zašto se sprovodi, indikacije epiziotomije, argumenti za i protiv, piše Vaš ginekolog akušer. Kako sprovoditi higijenu rane od epiziotomije?
Šta je epiziotomija i zašto se rutinski sprovodi?
Epiziotomija je hirurški zahvat kojim se neposredno pre istiskivanja deteta napravi rez međice (perineum – tkivo između anusa i vagine) kako bi se povećao vaginalni otvor i time olakšao izlaz deteta iz vagine.
Najčešće se spominju dve vrste:
- medijalna (središnja) epiziotomija – rez se radi po sredini međice, ravno dole prema anusu
- mediolateralna (postranična) epiziotomija – rez je usmeren malo ukoso u odnosu na analni otvor, na levu ili desnu stranu.
- Hockey-Stick epiziotomija – vrlo je slična mediolateralnoj, ali se retko navodi kao zasebna. Sam rez izvodi se posebnim makazama nalik hokejaškom štapu.
Zašto se sprovodi epiziotomija?
Kao najčešći razlog izvođenja epiziotomije navodi se spečavanje pucanja tkiva porođajnog kanala tokom porođaja. Od ostalih se navode:
- zaštita od popuštanja mišića koji oblažu dno karlice
- prevencija prolapsa (spuštanja) uterusa, mokraćne bešike i debelog creva i pojavljivanja hemoroida
- prevencija stres inkontinencije
- brže i lakše zarastanje rane nego one koja nastaje spontanim pucanjem međice
- smanjena mogućnost ozlede mozga (periventrikularna hemoragija) kod nedonoščadi i novorođenčadi s malom porođajnom težinom (manje od 2500 g)
- skraćenje drugog porođajnog doba i time smanjena mogućnost “patnje novorođenčeta” zbog nedostatka kiseonika.
Uobičajeno opravdanje za rutinsku primenu epiziotomije uključuje : prevenciju teške perinealne traume, oštećenja na karličnom dnu (rektokela, ruptura analnog sfinktera i genitalni prolaps), urinarna inkontinencija, seksualna disfunkcija (dispareunia i ruptura perinei) i prevenciju morbiditeta i smrtnosti odojčadi.
Mišljenja o izvođenju epiziotomije su podeljena
Iako se desetinama godina unazad, u nekim bolnicama izvodila gotovo rutinski pri svakom porođaju, u današnje vreme sve je više protivnika. Epiziotomija je pre dosta godina označena kao procedura koja olakšava prolazak bebe i štiti majku od povrede porođajnog kanala.
Međutim nakon mnogo studija i istraživanja sprovedenih na ovu temu pokazalo se da epiziotomija nosi više štete nego koristi osim u retkim slučajevima kada je neophodna.
Uprkos tome ona se i dan danas sprovodi kao gotovo rutinska procedura tokom porođaja širom sveta. Većina lekara veruje da je epiziotomija neophodna za lakši porođaj jer pretpostavljaju da bi ukoliko se ne obavi, vaginalni mišići mogli ostati pomalo opušteni što epiziotomija urađena u pravo vreme može sprečiti, za šta ne postoje naučni dokazi. Epiziotomija kao i bilo koji drugi hirurški zahvat sa sobom nosi određene rizike kao što su obilno krvarenje, stvaranje hematoma, infekciju, a uveliko može uticati na seksualni život. Pored svega toga majke kojima je urađena epiziotomija se poprilično teško vraćaju u formu nakon porodjaja jer bolovi mogu biti dugotrajni i otežavati kretanje.
Indikacije epiziotomije
U literaturi uopšte nema preporuke da se ukine epiziotomija, ali da se ograniči odnosom štete i koristi za pacijente. Svetska Zdravstvena Organizacija (WHO), u priručniku o brizi i rođenju deteta objavljenom u 1996.g., savetuje obavljanje epiziotomije u situacijama kao što su fetalne patnja, loš napredak porođajne snage i neposredne povrede 3. stepena perineuma. Međutim, ove situacije nisu dobre definisane, čak i na očigledno neospornim indikacijama, kao što je neizvesnost perinealne laceracije.
Nedavna uputstva Američkog koledža obstetričara i ginekologa (ACOG) su utvrdili da najbolji dostupni podaci ne podržavaju liberalnu ili rutinsku primenu epiziotomije, međutim, oni ističu njenu korisnost u prevremenim rođenjima i gde postoji velika šansa za ozbiljne perinealne povrede. U Sjedinjenim Državama došlo je do smanjenja epiziotomija sa 60,9% u 1979.g. na 24,5% u 2004.g. Uz ovaj pad takođe se desilo smanjenje lezija analnog sfinktera vezanog za normalni porođaj, usled manjeg broj operativnih porođaja a veće frekvencije carskih rezova.
Upotreba rutinske epiziotomije je opala širom sveta, pošto je postala njegova liberalna upotreba obeshrabrujuća. Međutim, ostalo je još mnogo toga do željenog indeksa.
Uprkos literaturi koja se ne slaže sa ovom rutinom, i dalje postoji značajna poteškoća u implantaciji znanja zdravstvenim radnicima. Ovaj otpor može biti zbog starih navika, uticaja obuke ili se plaše rezultata svojih akušerskih manipulacija.
Zaštita ploda
Pretpostavljene pogodnosti fetusu kod epiziotomije uključuju: lobanjsku zaštitu, naročito za prerano dete, smanjenje perinatalne asfiksije, bolji indeksi Apgara, niže fetalne acidoze i smanjenja komplikacija distocija ramena. Uprkos ovim tvrdnjama, malo je dostupnih studija za podršku bilo kog od njih.
Čak i tvrdnja da epiziotomija skraćuje fazu istiskivanja je dovedena u pitanje. Iako proširenje perinealnog prostora sugeriše manju šansu za distocije ramena, nema zaključnih studija.
U odnosu na prematurnost, nema dokaza da je epiziotomija neophodna za prevenciju fetalne traume. Naprotiv, upotreba epiziotomije bila je povezana sa povećanjem stope modrica i abrazija kože i nije imala uticaja na uslove rođenja kao Apagar indeks, fetalne acidoze ili prijema u jedinicu neonatalne intenzivne nege.
Higijena rane od epiziotomije
Negativna strana epiziotomije je što može doći do infekcije i razvoja upale ako se rana pravilno ne tretira.
Uz to, mnoge porodilje tvrde kako se bol na mestu ušivanja oseća i nakon dužeg vremena te da su polni odnosi bolni.
Spoljni šavovi reza epiziotomije najčešće se šiju koncem, koji nakon nekog vremena sam otpada, dok se unutarnji šavovi resorbuju.
Higijena rane održava se samo pranjem toplom vodom. Ako ne dođe do infekcije, odnosno upale, međica se po pravilu u potpunosti oporavi u roku šest nedelja. Ali, ako se ipak razvije infekcija ili je tkivo tokom porođaja jako popucalo, polni odnosi nikako se ne preporučuju pre pregleda i savetovanja s ginekologom.
Prema informacijama Svetske zdravstvene organizacije, ne postoji verodostojna opravdanost za rutinsku epiziotomiju, ali se zna da ona može izazvati štetu.
Iz mnogih studija je vidljivo da je jedina opravdana indikacija za epiziotomiju fetalni distres i hitno dovršavanje porođaja koje uključuje operaciju (forceps, vacuum ekstrakcija, ručna pomoć…).
KAKO IZBEĆI EPIZIOTOMIJU POGLEDAJTE OVDE
Argumenti protiv epiziotomije:
- Žena koja ima epiziotomiju izgubi više krvi u toku porođaja;
- Epiziotomija može izazvati veće razdore u porođaju jer prerezana međica nije otporna na pucanje kao neprerezana;
- Rana se posle može inficirati, mogu popustiti šavovi, može nastati apsces. Povezana je i s trajnim oštećenjem mišića karličnog dna;
- Posle porođaja žena može osećati bol pri mokrenju, što može potrajati dok ne zaraste rez.
- Zarastanje epiziotomijske rane bolnije je i duže od zarastanja rupture. Epiziotomija izaziva bolove u posleporođajnom periodu, koji mogu trajati nedeljama ili mesecima, kao i dispareuniju odnosno pojavu bola prilikom polnog odnosa. Zbog bolova su narušeni povezivanje majke i deteta, dojenje i polni život žene;
- Nekim ženama je narušeno i samopouzdanje.
