Šta ako se pojave bolovi u zglobovima u trudnoći

Vodič kako ublažiti i sprečiti  neprijatne simptome, ako se pojave bolovi u zglobovima u trudnoći. Bol u zglobovima tokom trudnoće predstavlja složen izazov koji zahteva razumevanje fizioloških procesa, pravovremenu prevenciju i pažljivo prilagođavanje svakodnevnih navika. Iako specifični hormonski i biomehanički faktori ne mogu biti u potpunosti eliminisani, primena adekvatnih ortopedskih uložaka, trudničkih pojaseva, umerene fizičke aktivnosti, balansirane ishrane i suplementacije kalcijumom i vitaminom D može dramatično smanjiti intenzitet tegoba i očuvati visok kvalitet života.

Šta ako se pojave bolovi u zglobovima u trudnoći

Gotovo da nema buduće majke koja se u nekoj fazi trudnoće neće požaliti na ukočenost u prstima, bolno škljocanje u kolenima, pritisak u kukovima ili oštar, pekući bol u donjem delu leđa i predelu karlicama. Neke žene ove simptome doživljavaju kao blagu, prolaznu nelagodnost pri jutarnjem ustajanju, dok za druge oni postaju ozbiljna prepreka u svakodnevnom funkcionisanju, obavljanju radnih obaveza i održavanju kvalitetnog sna.

Da li je bol u zglobovima isključivo prirodna i neizbežna prateća pojava fizioloških promena, ili u pozadini mogu ležati prikrivene patologije koje zahtevaju urgentnu medicinsku evaluaciju i ciljanu terapiju? Kako napraviti jasnu razliku između bezazlene opterećenosti zglobova i stanja kao što su simfizitis, sindrom karpalnog tunela, autoimunske egzacerbacije ili ozbiljni mineralno-vitaminski deficit? U ovom opsežnom, temeljnom i detaljnom vodiču raščlaniću sve ključne aspekte zdravlja zglobova tokom trudnoće, ponuditi naučno utemeljena objašnjenja i predstaviti efikasne, bezbedne strategije za ublažavanje i prevenciju tegoba.

Zašto zglobovi trpe tokom trudnoće?

Ljudski skelet i zglobni sistem projektovani su tako da pružaju savršenu ravnotežu između stabilnosti i pokretljivosti. Međutim, tokom trudnoće dolazi do dramatičnog redefinisanja mehanike čitavog tela.

Delovanje relaksina i hormonski udar na vezivno tkivo

Jedan od najvažnijih hormonalnih aktera tokom trudnoće jeste hormon relaksin. Kako mu i samo ime kaže, njegova primarna uloga je opuštanje (relaksacija) ligamenata i tetiva, pre svega u predelu male karlice. Pod uticajem relaksina, ligamenti koji povezuju karlične kosti i stidnu simfizu omekšavaju, postaju elastičniji i omogućavaju širenje prstena karlice, čime se stvara dovoljan prostor za prolazak bebe kroz porođajni kanal. Međutim, relaksin se luči u krvotok i deluje nespecifično na celokupno vezivno tkivo u organizmu. On smanjuje sintezu kolagena i povećava njegovu razgradnju u ligamentima ramena, laktova, ručnih zglobova, kolena i skočnih zglobova. Zbog toga nastaje pojava poznata kao hipermobilnost zglobova. Zglobne čahure i ligamenti gube svoju uobičajenu čvrstinu i zategnutost, čineći zglobove manje stabilnim. Pri svakom pokretu, mišići oko zglobova moraju da ulažu dvostruko veći napor kako bi kompenzovali gubitak stabilnosti, što dovodi do njihovog brzog zamora, hroničnog spazma i posledičnog bola u samom zglobu.

Pored relaksina, visoke koncentracije progesterona i estrogena dodatno menjaju elastičnost tkiva i podstiču zadržavanje vode, što stvara osećaj “labavosti” u zglobovima i smanjuje njihovu otpornost na fizička opterećenja.

Povećanje telesne mase i preraspodela biomehaničkog opterećenja

Tokom devet meseci trudnoće, telesna masa žene prirodno se povećava u proseku za 10 do 15 kilograma, a u slučajevima višestruke trudnoće i znatno više. Ovu težinu ne čini samo težina ploda, već i masa placente, plodove vode, uvećane materice, povećane zapremine krvi i masnih naslaga. Svaki dodatni kilogram na telu vrši višestruko veći pritisak na nosive zglobove — kolena, kukove i skočne zglobove.

Smatra se da pri svakom koraku na zglob kolena deluje sila koja je tri do četiri puta veća od telesne mase; stoga povećanje mase za samo 10 kg stvara dodatni pritisak od 30 do 40 kg po zglobnoj površini kolena tokom hoda.

Pomeranje težišta tela i promene u držanju (lordoza)

Kako materica raste i širi se prema napred i gore, težište ženskog tela postepeno se pomera unapred. Da bi kompenzovala ovaj napred usmereni momenat sile i izbegla pad prema napred, trudnica nesvesno zabacuje gornji deo trupa unazad. Time dolazi do pojačavanja prirodne zakrivljenosti slabinskog dela kičme i nastaje takozvana fiziološka kompenzatorna lordoza.

Ovo preoblikovanje posture uzrokuje preopterećenje mišića leđa, ali se lančanom reakcijom prenosi na sakroilijakalne zglobove i zglobove kukova. Promenjen ugao pod kojim bedrena kost ulazi u zglobnu čašicu kuka stvara neuravnotežen pritisak na zglobnu hrskavicu, izazivajući bol pri dužem stajanju ili hodanju. Takođe, menja se obrazac hoda — trudnički hod postaje širi, sa blagim geganjem “pačji hod”, što dodatno stresira strukture stopala i skočnih zglobova.

Zadržavanje tečnosti, edemi i kompresija tkiva

U trećem tromesečju, preko 50–70% trudnica suočava se sa pojavom edema (otoka). Pod uticajem visokih nivoa progesterona dolazi do opuštanja glatke muskulature u zidovima vena, što usporava venski povratak krvi ka srcu. Pored toga, uvećana materica fizički pritiska veliku donju šuplju venu u karlici, povećavajući hidrostatski pritisak u venama donjih ekstremiteta.

Višak tečnosti (plazme) izlazi u međućelijski prostor, prožimajući mišiće, tetive i potkožno tkivo u okolini zglobova. Nabubrelo tkivo mehanički pritiska zglobne čahure i lokalne nervne završetke. Ovo se najizraženije manifestuje u malim zglobovima šaka i stopala, kao i u kolenima. Trudnice često navode osećaj “zategnutosti”, “težine” i izražene ukočenosti, naročito u večernjim satima ili tokom toplijih dana kada je sklonost ka oticanju još veća.

Ključni fiziološki faktori bolova u zglobovima

1. Sintetisanje relaksina -> Hipermobilnost i labavost ligamenata.
2. Rast telesne mase ->Mehaničko preopterećenje hrskavice i zglobnih površina.
3. Pomeranje težišta tela ->Kompenzatorna lordoza i promenjen hod.
4. Zadržavanje tečnosti i edemi -> Kompresija tkiva i pritisak na nervne završetke.

Specifični sindromi i patološka stanja tokom trudnoće

Iako je većina tegoba vezana za zglobove fiziološke prirode i nestaje u nedeljama nakon porođaja, izuzetno je važno prepoznati specifične medicinske sindrome i patologije koje mogu zahtevati specijalističku dijagnostiku i tretman. Zanemarivanje patoloških simptoma može dovesti do trajnih oštećenja tkiva ili komplikacija tokom samog porođaja.

Sindrom karpalnog tunela (Carpal Tunnel Syndrome)

Sindrom karpalnog tunela predstavlja najčešću neuropatiju gornjih ekstremiteta kod trudnica, a procenjuje se da zahvata i do 40% budućih majki, naročito u trećem tromesečju. Karpalni tunel je uski koštano-fibrozni kanal na dlanovnoj strani ručnog zgloba kroz koji prolaze tetive mišića pregibača prstiju i središnji živac (nervus medianus).

Kada usled oticanja dođe do nakupljanja tečnosti unutar ovog nerastegljivog kanala, pritisak raste I dolazi do kompresije središnjeg živca. Pacijentkinje osećaju trnjenje, mravinjanje, utrnulost I pekući bol u palcu, kažiprstu, srednjem prstu i polovini domaloga prsta (mali prst je pošteđen jer ga inervira drugi živac — n. ulnaris). Ovi simptomi se drastično pojačavaju noću, budiće ženu iz sna I primoravajući je da “istresa” šake kako bi povratila osećaj. U težim slučajevima javlja se oslabljen hvat i nespretnost pri hvatanju sitnih predmeta.

Simfizitis i disfunkcija stidne simfize (SPD)

Simfizitis predstavlja patološko omekšavanje i prekomerno razdvajanje stidnih kosti u predelu stidne simfize (pubične fibrohrskavične veze) za više od 5 do 10 milimetara. Dok je blago razmicanje pretežno fiziološko, prekomerno razdvajanje uzrokuje snažnu lokalnu upalu i nepodnošljiv bol. Simptomi simfizitisa obuhvataju oštar, probadajući bol u prednjem delu karlice (predeo prepona), koji se širi prema unutrašnjoj strani bedara, kukovima i donjem delu leđa. Bol se dramatično pojačava pri aktivnostima koje zahtevaju oslonac na jednu nogu, hodanje, penjanje uz stepenice, oblačenje pantalona, ili pri okretanju u krevetu sa boka na bok i podizanju ispruženih nogu. Hod trudnice postaje izraženo “pačji” a pritisak na stidnu kost izaziva oštru osetljivost.

Osteoartritis i mehaničko oštećenje hrskavice

Trudnoća može provocirati egzacerbaciju (pogoršanje) postojećeg, ranije neprepoznatog osteoartritisa ili dovesti do mikrotrauma zglobne hrskavice. Zbog promenjenog težišta i prekomernog pritiska, zglobna hrskavica gubi svoju glatkoću i elastičnost. Prilikom pokreta u kolenu ili kuku javlja se karakteristično škripanje (krepitacije), jutarnja ukočenost koja traje kraće od 30 minuta, i dubok, tup bol koji se pojačava nakon fizičkog napora.

Autoimunske bolesti zglobova (Reumatoidni artritis, Lupus)

Hormonske i imunološke modifikacije tokom trudnoće mogu imati kompleksan uticaj na autoimunska oboljenja. Dok reumatoidni artritis u određenom broju slučajeva ulazi u privremenu remisiju zbog prirodne imunosupresije, kod pojedinih žena može doći do neočekivanog rasplamsavanja bolesti. Takođe, sistemski eritemski lupus (SLE) može pokazati aktivaciju tokom trudnoće ili neposredno nakon porođaja. Autoantitela napadaju sinovijalnu membranu zglobova, uzrokujući simetrični otok, crvenilo, toplinu i snažan bol u zglobovima šaka, stopala i laktova.

Uloga psiholoških faktora i hroničnog stresa

Pored čistih anatomskih uzroka, ne sme se zanemariti ni psiho-emocionalni status trudnice. Zabrinutost zbog porođaja, hormonske oscilacije, promene u fizičkom izgledu i poremećaj sna mogu dovesti do stanja hroničnog stresa i anksioznosti. Stres snižava prag osetljivosti na bol i povećava mišićnu napetost, stvarajući začarani krug: fizička napetost pojačava bol u zglobovima, a bol dodatno narušava psihičko blagostanje. Smanjena fizička aktivnost i prekomerno ležanje usled lošeg raspoloženja dovode do stagnacije cirkulacije i dodatnog “kočenja” zglobova.

Nutritivni i mineralni deficiti i bolovi u zglobovima

Razvoj koštano-zglobnog sistema fetusa u potpunosti zavisi od nutrijenata koje majka obezbeđuje putem posteljice. Ukoliko unutrašnje rezerve minerala i vitamina u organizmu majke nisu adekvatne, fetus će primarno crpeti resurse iz majčinih kostiju i tkiva, što direktno ugrožava zdravlje njenih zglobova i zuba.

Značaj kalcijuma i metabolički balans

Kalcijum je osnovni gradivni element mineralne matrice kostiju. Tokom trudnoće, potrebe za kalcijumom značajno rastu, naročito u trećem tromesečju kada je mineralizacija kostiju bebe na vrhuncu. Ukoliko trudnica unosi manje od preporučenih 1000–1200 mg kalcijuma dnevno (ili manje od 600 mg putem hrane), organizam počinje da luči paratireoidni hormon (PTH) koji podstiče resorpciju kalcijuma iz majčinih kostiju. Ovo slabi gustinu kostiju, povećava osetljivost zglobnih pripoja I može izazvati bolove u zglobovima i noćne grčeve u listovima.

Vitamin D: Ključni regulator i epidemiološki rizik

Vitamin D (holekalciferol) deluje kao hormon bez koga je resorpcija kalcijuma iz creva praktično nemoguća. On direktno reguliše homeostazu kalcijuma i fosfata i podržava funkciju mišića i imuniteta. Epidemiološka istraživanja ukazuju na zabrinjavajući podatak da preko 70–80% trudnica pati od hipovitaminoze D, što je posledica nedovoljnog izlaganja sunčevoj svetlosti, upotrebe zaštitnih faktora i geografskog položaja.

Kliničke smernice Ministarstva zdravlja preporučuju rutinsku suplementaciju vitamina D tokom trudnoće u preventivnim dozama od 400 IU do 1000–2000 IU dnevno, zavisno od individualnog rizika i nivoa 25(OH)D u krvi. Nedostatak vitamina D ne samo da pojačava bolove u koštano-zglobnom sistemu, već je povezan i sa rizikom od preeklampsije, gestacijskog dijabetesa i rane osteopenije.

Magnezijum i kalijum – Održavanje mišićno-zglobne ravnoteže

Magnezijum igra vitalnu ulogu u relaksaciji mišića i prevenciji neuromuscularnog nadražaja. Deficit magnezijuma manifestuje se bolnim grčevima u nogama tokom noći, spazmom mišića koji okružuju zglobove i pojačanim osjećajem nemira u nogama. Adekvatan unos magnezijuma (oko 350–400 mg dnevno) pomaže u opustanju mišićnog tonusa i smanjenju opterećenja na zglobne čaure.

Dijagnostički pristup u trudnoći

Kada se trudnica obrati lekaru zbog bolova u zglobovima, dijagnostički proces mora biti izuzetno pažljivo planiran kako bi se osigurala potpunost nalaza uz apsolutnu bezbednost po plod.

1. Klinički pregled i anamneza: Detaljan razgovor o karakteru bola (tup, oštar, pekući), vremenu javljanja (ujutru, noću, nakon hoda) i lokalizaciji. Ortoped ili reumatolog vrši palpaciju, procenjuje opseg pokreta, stabilnost ligamenata i prisustvo otoka.
2. Bezbedne dijagnostičke metode (Ultrazvuk i magnetna rezonanca): Ultrazvuk zglobova i mekih tkiva je potpuno neinvazivna i bezbedna metoda kojom se procenjuje prisustvo izliva u zglobu, zadebljanje sinovije ili stanje ligamenata. Ultrazvuk vena donjih ekstremiteta primenjuje se za isključivanje duboke venske tromboze u slučaju jednostranog otoka. Magnetna rezonanca (MRI) bez kontrastnog sredstva koristi se u složenim slučajevima kada se sumnja na teži simfizitis, avaskularnu nekrozu glave bedrene kosti ili diskus herniju.
3. Metode koje se strogo izbegavaju: Rentgensko snimanje (X-ray) i kompjuterizovana tomografija (CT) se izbegavaju tokom trudnoće zbog jonizujućeg zračenja koje nosi rizik od teratogenog delovanja na plod, osim u životno ugrožavajućim hitnim stanjima uz adekvatno zaštićivanje stomaka.
4. Laboratorijske analize: Obuhvataju proveru nivoa kalcijuma, fosfora, magnezijuma, 25(OH)D vitamina, reumatoidnog faktora (RF), anti-CCP antitela, kao i parametara zapaljenja (SE, CRP) kako bi se isključile reumatske ili infektivne etiologije.

Strategije za ublažavanje i tretman bolova

Tretman bolova u zglobovima kod trudnica zahteva multidisciplinarni pristup u kome primat imaju nefarmakološke mere, ortopedske pomagala i modifikacija životnog stila, dok se lekovi primenjuju restriktivno i isključivo uz konsultaciju lekara.

Nefarmakološke metode i ortopedska pomagala

• Ortopedski ulošci i adekvatna obuća: Jedna od najvažnijih preventivnih i terapijskih mera jeste upotreba individualno izrađenih ortopedskih uložaka. Zbog slabljenja ligamenata dolazi do spuštanja svodova stopala (privremena ravna stopala) i prekomerne pronacije (uvrtanja stopala unutra). Anatomski ulošci pružaju stabilnu potporu uzdužnom i poprečnom svodu, apsorbuju udarce pri hodu i pravilno raspoređuju pritisak. Obuća treba da bude sa stabilnom petom visine 2–3 cm, šira u prednjem delu i izrađena od prirodnih materijala. Izbegavajte potpuno ravne baletanke kao i visoke štikle.
• Trudnički pojasevi (zavoje) i ortoze: Kod bolova u donjem delu leđa, kukovima i simfizitisa, nosivi elastični trudnički pojas pruža neprocenjivu podršku. On pridržava donji deo stomaka, rasterećuje slabinsku kičmu i stabilizuje karlični prsten. Kod sindroma karpalnog tunela, nošenje noćne imobilizacione ortoze (udlage) drži ručni zglob u neutralnom položaju, smanjujući pritisak na nervus medianus i eliminišući noćne bolove.

• Kompresivne čarape: Elastične kompresivne čarape I ili II stepena kompresije poboljšavaju rad venske pumpe, sprečavaju zastoj krvi i drastično smanjuju oticanje skočnih zglobova i potkolenica.

Fizikalna terapija, vežbanje i kineziterapija

Umerena, redovna i pravilno dozirana fizička aktivnost ključ je za održavanje fleksibilnosti i snage mišića bez preopterećenja zglobova:

1. Plivanje i hidroterapija: Plivanje se smatra idealnom aktivnošću za trudnice. Voda potiskuje telo i privremeno “uklanja” težinu, čime se nosivi zglobovi potpuno rasterećuju, dok mišići čitavog tela rade protiv blagog otpora vode.
2. 2. Joga i pilates za trudnice: Ciljane vežbe istezanja i jačanja dubokih mišića trupa (core) pomažu u održavanju pravilne posture i stabilnosti karlice. Pravilno disanje dodatno smanjuje nivo stresa.
3. Nordijsko hodanje: Upotreba štapova pri hodanju prenosi deo opterećenja sa kolena i kukova na mišiće ramena i ruku, čineći šetnju bezbednijom i udobnijom.
4. Vežbe za stopala i šake: Lagane rotacije u skočnom i ručnom zglobu, podizanje sitnih predmeta nožnim prstima, rolanje masažnih loptica ili drvenih valjaka ispod stopala stimuliraju cirkulaciju i jačaju unutrašnje mišiće stopala.

Farmakološki tretman – Kada i šta je bezbedno?

Primena lekova tokom trudnoće uvek zahteva procenu odnosa koristi za majku i rizika za plod:

• Paracetamol: Smatra se lekom prvog izbora za kratkotrajno ublažavanje blagih do umerenih bolova tokom čitave trudnoće, u minimalnoj efektivnoj dozi.
• Nesteroidni antiinflamatorni lekovi (NSAIL – npr. ibuprofen): Moraju se primenjivati sa izuzetnim oprezom. Izbegavaju se u prvom tromesečju, a apsolutno su kontraindikovani u trećem tromesečju jer mogu uzrokovati prerano zatvaranje duktusa arteriozusa kod ploda i smanjiti količinu plodove vode (oligohidramnion).
• Lokalni gelovi i kreme: Primena blagih gelova na bazi biljnih ekstakata (gavez, neven) može pružiti lokalno olakšanje, ali se uvek treba posavetovati sa ginekologom pre primene kreme koja sadrži aktivne farmakološke komponente.

Ishrana, suplementacija i životne navike

Pravilna ishrana predstavlja temelj zdravlja lokomotornog sistema tokom trudnoće. Pravilno izbalansiran jelovnik obezbeđuje sve gradivne elemente i smanjuje sistemsku upalu u organizmu.

Antiinflamatorna ishrana za zdravlje zglobova

Jelovnik trudnice treba da bude bogat namirnicama koje prirodno deluju protivupalno:

• Izvori kalcijuma: Mlečni proizvodi (jogurt, kefir, mlad sir), zeleno lisnato povrće (brokoli, k shade/kelj), bademi, susam i obogaćeni biljni napici.
• Omega-3 masne kiseline: Masna morska riba (losos, skuša, haringa — pripremljeni termički bezbedno), semena lana i čije, orasi. Omega-3 masne kiseline smanjuju produkciju proinflamatornih citokina.
• Vitamini C i E: Sveže voće (citrusi, jagode, borovnice) i povrće (paprika, paradajz) obezbeđuju antioksidanse neophodne za sintezu kolagena i zaštitu hrskavice.
• Izbegavanje prerađene hrane: Potrebno je značajno smanjiti unos rafinisanih šećera, belog brašna, prekomerno slanih grickalica i industrijski prerađene hrane koja podstiče zadržavanje vode i pojačava upalne procese u zglobovima.

Hidratacija i unos tečnosti

Paradoksalno, najbolji način za borbu protiv oticanja tkiva jeste adekvatan unos čiste vode. Kada organizam oseti dehidraciju, on počinje reaktivno da zadržava tečnost u međućelijskim prostorima. Trudnica treba da pije najmanje 2 do 2.5 litra vode dnevno. Dovoljna hidratacija održava elastičnost hrskavice (koja se sastoji od preko 70% vode) i olakšava izbacivanje metaboličkog otpada.

Praktični dnevni saveti za svaku trudnicu

Da biste svakodnevicu učinili udobnijom i smanjili pritisak na zglobove, usvojite sledeće jednostavne, ali izuzetno delotvorne navike:

1. Pravilni položaji pri spavanju: Spavajte na boku (po mogućstvu levom, čime se poboljšava protok krvi kroz donju šuplju venu) sa savijenim kolenima. Između kolena i skočnih zglobova postavite specijalan trudnički jastuk ili običan mekani jastuk. Ovo održava karlicu i kukove u neutralnom poravnanju i sprečava uvrtanje slabinskog dela kičme.
2. Izbegavanje dugog statičkog položaja: Nemojte sedeti niti stajati u istom položaju duže od 30–45 minuta. Pravite kratke pauze za šetnju i blago istezanje. Kada sedite, nemojte ukršati noge jer to remeti cirkulaciju i povećava pritisak u venama.

3. Pravilno podizanje tereta: Ukoliko morati podići nešto sa poda, nemojte se savijati u struku. Savijte kolena i spustite se u čučanj, držeći teret blizu tela, i podižite se snagom mišića nogu, a ne leđa. Izbegavajte podizanje teških predmeta.

4. Elevacija nogu: Tokom dana, kad god je to moguće, podignite noge na blago uzvišenje (jastuk ili stolicu) kako biste olakšali vensku drenažu i smanjili otoke oko skočnih zglobova.
5. Tehnike samomasaže i toplo-hladne obloge: Lagana, masaža potkolenica i stopala ka srcu podstiče limfnu drenažu. Za bolne, otečene šake ili skočne zglobove primenite hladne obloge (oblog od leda zamotan u peškir) u trajanju od 10–15 minuta. Za napete mišiće leđa i kuka prijaće mlaki tuš ili tople obloge.

Kada se hitno obratiti lekaru?

Iako je većina bolova fiziološka, odmah kontaktirajte svog ginekologa ili ortopeda ukoliko primetite sledeće varljive simptome:

Upozoravajući znaci koji zahtevaju hitnu medicinsku procenu:

• Iznenadan, nagli i jednostrani otok noge uz crvenilo, toplinu i bol u listu (sumnja na duboku vensku trombozu).
• Oštar, nepodnošljiv bol u predelu stidne kosti koji onemogućava pravljenje ijednog koraka (težak simfizitis).
• Prisustvo visoke telesne temperature, groznice ili crvenila iznad samog zgloba (sumnja na septički artritis).
• Nagli skok krvnog pritiska, jak bol u trbuhu i zamućen vid uz naglo oticanje lica i šaka (znaci preeklampsije).

• Gubitak osećaja ili slabost u stopalu/šaci koja ne prolazi.

Slušajte svoje telo, nemojte ignorisati signale koje Vam šalje i osigurajte otvorenu komunikaciju sa svojim lekarskim timom. Uz prave informacije i stručnu podršku, period trudnoće može ostati zapamćen po radosti i blagostanju, bez nepotrebnih bolova i ograničenja.

Napomena: Ovaj članak je namenjen u informativne i edukativne svrhe. Uvek se posavetujte sa svojim lekarom pre donošenja bilo kakvih odluka u vezi sa zdravljem ili lečenjem u trudnoći kao i korišćenjem navedenih mogućih terapija.